之江卒中介入middot第十七期 [复制链接]

李徐

医院神经外科

医学硕士，主治医师

从事神经外科工作13年，神经介入方向6年。专长于颅脑外伤、脑脊髓肿瘤和脑血管疾病的微创手术；尤其擅长各种脑血管疾病的微创和介入治疗。参与国家级科研项目一项，主持厅局级项目两项。近年来发表多篇SCI科研论文。目前是浙江省医学会神经外科分会青年委员、浙江省医师协会神经外科分会青年委员、浙江省中西医结合学会神经外科分会秘书。

老年女性，61岁，因“右眼红肿伴右侧耳鸣2月”于-11-12入院。患者主要表现为进行性加重的右眼红肿，并逐渐眼球突出，同时伴有右侧耳鸣，呈“呼呼样”，无头痛，恶心呕吐等其他不适。反复眼科治疗无效。高血压病史10余年，服药控制。查体：右侧球结膜水肿，右侧乳突部可闻及吹风样杂音，跟心跳节律一致，余无明显阳性体征。

.11.10MRA提示右侧海绵窦以及扩大的侧裂静脉，海绵间窦亦有显影，考虑颈内动脉海绵窦瘘。

.11.17DSA示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（BarrowD型），由左侧颈内外、右侧颈外动脉脑膜支供血，由右侧眼上静脉、侧裂皮层静脉引流。

左侧颈内动脉正侧位造影

右侧颈内动脉正侧位造影：

右侧颈外动脉正侧位造影：

1.该例DAVF为BarrowD型，皮层静脉逆流，具有一定的出血风险，且有右侧眼上静脉引流，右眼红肿、眼球突出逐渐加重，故存在手术指征，需手术干预。

2.对自发性海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，其治疗方式首选静脉入路栓塞。最常用的静脉入路是岩下窦入路，其次是面静脉入路。但该例患者右侧岩下窦显影不良，左侧岩下窦显影尚可。如果能有效的开通右侧岩下窦，手术将便捷的多，但这需要我们耐心的摸索和一定的运气。

1.右侧股静脉穿刺置入8F短鞘，左侧股动脉穿刺置入5F短鞘。5F造影管由左侧股动脉进入，置于左侧颈内动脉，以备术中路图和造影。经泥鳅导丝导引，将8F导引导管（篮箭）及MPA1（红箭）置于右侧颈内静脉末端。反复探查摸索，不管是泥鳅导丝还是Echelon-10微导管+Sychro-14微导丝组合，均没能找到右侧岩下窦开口。路途中发现同侧岩上窦显影尚可，即尝试岩上窦入路。MPA1上行至乙状窦，但是碍于岩上窦成角太大，屡试屡败，未能将Sychro2置进岩上窦。右侧面静脉同样显影不良，奈何？

2.根据术前造影，左侧岩下窦显影尚可，可否经左侧岩下窦—左侧海绵窦—海绵间窦—右侧海绵窦翻越过来呢？不试试哪里知道，将8F导引导管+MPA1置于左侧颈内静脉末端，静脉路途可见岩下窦入路清晰，在MPA1管强硬的支撑力和指向下，Echelon-10微导管+Synchro-14微导丝经造影管送入左侧海绵窦。

在微导管路途指引下将微管送至右侧海绵窦，但过程并不容易，看似左右通畅良好，由于内部就像海绵状大小不一的窦腔，导丝过去也是费了不少劲。难道已经可以填圈打胶？微管造影看看情况。结果还！在！路！上！

继续硬着头皮上，反复试探后才将导丝送至右侧侧裂静脉，微管继续跟进，终于找到真腔！

3.经Echelon-10微导管在右侧海绵窦腔内填入四枚弹簧圈（QC-10-30-3D、QC-8-30-3D、QC-6-20-Helix、QC-5-20-Helix）疏松填塞窦湖区，另予注入ONYX18胶约2ml。右侧颈总动脉、左侧颈内动脉造影提示瘘口及侧裂静脉、眼上静脉均不显影，余动静脉未见异常，手术结束。

术后患者右眼红肿消退，右眼突出好转，右侧呼呼样耳鸣消失，无头痛头晕等情况。但是患者诉术后2天后存在双眼复视，经查示双眼视力正常，左眼外展欠佳，予以激素及营养神经治疗，期待随访结果。

浙大一院神经介入简介

浙大一院神经外科神经介入是浙江省内最早建立的专门治疗脑与脊髓血管性疾病的微创神经介入中心。近年来科室每年完成介入手术余例，其中颅内复杂动脉瘤栓塞治疗以及血管狭窄支架成形术处于省内领先以及国内先进水平。目前介入中心拥有神经介入导管室2间，神经复合手术室1间；现有6名医生，其中高级职称2人，中级职称4人，并且与急诊科，神经影像科等开展长期密切的合作，最大限度地优化了疾病治疗的流程，使脑血管患者在中心能得到一站式诊疗。

神经介入手术优点在于：1.体表不留瘢痕：手术仅需1-2mm创口，股动脉手术入路处隐蔽，体表不会留下难看的瘢痕而影响美观。2.微创手术：创伤小、时间短，尤其适合伴有较多基础疾病的老年患者，绝对禁忌证少、损伤轻、痛苦小、危险低。3.复合手术（杂交手术）：将神经介入与开放手术有机结合起来，充分发挥两者的优势互补，使复杂的脑血管病的治疗成功率大大提高，手术风险明显降低。

收治的主要病种包括：颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内外动脉狭窄、急性脑动脉闭塞、静脉窦血栓形成、脊髓血管畸形等。开展的神经介入手术包括：颅内动脉瘤栓塞术、脑血管畸形栓塞术、颅内动脉支架成形术、颈动脉支架植入术、急性脑动脉闭塞机械性取栓术、颅内静脉窦血栓取栓术、慢性血管闭塞复合手术再通术以及颅内肿瘤供血动脉栓塞术等。