颈内动脉狭窄

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穆如清风middot第38期脑动静脉 [复制链接]

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专栏主编

穆士卿

医学博士,主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员,医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗,每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究,现已在国内外杂志上发表文章四十余,其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项,参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第38期

作者:*文甫*金恒伟葛慧剑邓一鸣穆士卿

单位:首都医科医院神经介入中心

(*医院)

病情简介

患者,男,57岁主诉:发现脑血管畸形2月。现病史:2月前当地体检发现颅内血管畸形合并动脉瘤,无肢体抽搐、头痛等。到我院就诊,行头部CTA:颅内血管畸形伴动脉瘤。既往史:否认高血压病史。个人史:否认吸烟史。体格检查BP:/75mmHg心肺腹未见明显异常,双侧桡动脉搏动正常,双侧足背动脉搏动正常。神经系统:神志清楚,言语流利,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,双眼球各向运动充分,无眼震,伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常,腱反射++,右半身痛觉减退,病理征未引出。辅助检查血常规正常,凝血四项及血生化未见明显异常。心电图及胸CT检查未见明显异常。术医院DSA(图1)

图1

术前诊断

脑动静脉畸形合并多发动脉瘤

手术指征

供血动脉多发动脉瘤,出血风险高。

手术方案

分期颅内动脉瘤栓塞术(Onyx-18、弹簧圈、密网支架)。

术前讨论

AVM合并动脉瘤,畸形团位于功能区,无出血史,优先处理动脉瘤。针对动脉瘤位置及特点采用不同手段栓塞治疗。

手术过程简述一期手术:拟行远心端动脉瘤及脑血管畸形部分栓塞术

在路图引导下,Synchro-10微导丝带领Marathon微导管进入左侧大脑前动脉楔形叶旁上支,造影显示远端动脉瘤形态不规则,缓慢注入Onyx-18胶,造影显示脑血管畸形部分栓塞。然后在路图下,Synchro-14微导管带领Echelon-10微导管超选进入左侧大脑前动脉楔形叶旁分叉处动脉瘤,送入多枚微弹簧圈栓塞,造影显示动脉瘤大部分栓塞,载瘤动脉通畅(图2)。

图2

二期手术:拟行多发动脉瘤血流导向装置植入术1、全身麻醉,穿刺右侧股动脉并放置8F动脉鞘,泥鳅导丝套多功能导管携8F长鞘缓慢将长鞘送至颈总动脉近颈内外动脉分叉处,撤去多功能管,再用泥鳅导丝套5FcmNavien中间导管至颈内动脉C3段,接高压肝素盐水滴注备用。行3D造影后,在工作位以5FNavien中间导管为标尺进行载瘤动脉直径及支架长度的测量(图3)。图3

2、在路图下,Synchro-14微导丝携Phenom微导管进入大脑前动脉,拟超选到达胼缘动脉,经多次尝试后均不能到位(图4)。

图4

3、然后换用Marathon支架微导管;由Synchro微导丝引导,携带Marksman微导管,小心地通过动脉瘤到达胼缘动脉远端(图5)。

图5

4、经支架微导管输送PipelineFlexPED3.0-30支架(体外已翻转保护袖套),释放后覆盖大脑前动脉额前内侧动脉起始部2枚动脉瘤及胼周动脉与胼缘动脉分叉部2枚动脉瘤(图6)。

图6

5、最后造影显示支架打开良好,覆盖多枚动脉瘤(图7)。

图7

心得体会

1.脑动静脉畸形合并动脉瘤病情复杂,动脉瘤发生与脑动静脉畸形引起的血流动力学紊乱有关。患者畸形团位于功能区,既往无出血史,故优先处理近端血流相关型动脉瘤。2.结合载瘤动脉及动脉瘤形态、位置,选择不同介入治疗手段,尽可能降低动脉瘤破裂出血风险及手术风险。故本例患者行分次手术。3.Pipeline血流导向装置为编织性自膨支架,高金属覆盖率,贴壁性能好,可通过改变血流方向,特别是小的载瘤动脉效果更好。4.Pipeline血流导向装置在较细小的血管内释放支架,容易出现支架导丝回收困难,本例在体外预处理Pipeline血流导向装置后,使其能更好地应用于较细小的血管。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
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