目前，微创高效的动脉穿刺正日益受到广大临床工作者的青睐，包括放射科、心内科、脑外科、肝胆科、消化科、肿瘤科、呼吸科、神经内科等诸多学科都相继开展了动脉穿刺插管工作，因此，动脉穿刺术的应用越来越广泛。
穿刺常用的动脉有桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。
一、动脉穿刺的适应证
1．重度休克及危重患者需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。
2．危重及大手术患者需直接作动脉血压监测。
3．需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。
4．经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。
5．自体输血及血液稀释。
6．血液透析。
二、动脉穿刺的禁忌证
1．有出血倾向。
2．穿刺局部有感染。
3．桡动脉穿刺前应进行Allen试验，阳性者不应做穿刺。Allen试验方法为：嘱患者握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指的颜色。如5秒内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧支循环良好．Allen试验阴性；如长于5秒手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉恻支循环不佳，Allen试验阳性。
三、桡动脉穿刺置管术
（一）穿刺径路
桡侧腕屈肌腱外侧，桡骨茎突内下方，可触及搏动，是触摸脉搏部位（图-1）。患者腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。
图-1桡动脉穿刺
（二）物品准备
压力套装，ml肝素盐水(5U/ml)，压力袋，动脉穿刺针，小方纱，垫枕，2ml注射器，贴膜等。
（三）穿刺步骤（图-2）
图-2桡动脉穿刺步骤
1．通常选用左手。
2．将患者的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°。
3．术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。
4．常规消*皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15°进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺人动脉。
5．如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功（插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内）。
6．经导引钢丝插入塑料导管，并同定导管，即可测压。
（四）注意事项
1．严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。
(l)每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。
(2)管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。
(3)动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应尽早拔出。
(4)防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。
2．保持测压管道通畅
(1)妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。
(2)应使三通开关保持在正确的方向。
3．严格执行无菌技术操作
(1)穿刺部位每24小时用安尔碘消*及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按土述方法及时处理。
(2)自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消*，不得污染。
(3)测压管道系统应始终保持无菌状态。
4．防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。
5．防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应同定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。
6．拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。
7．严密观察穿刺点有无出血、渗血，随时观察肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度、湿度。
8．置管时间不宜超过4天，以防发生导管源性感染。
9．留置的导管应采用肝素液持续冲洗（速度为3ml/h，肝素浓度为2U/ml），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。
（五）并发症
桡动脉穿刺时，方法不得当，观察不严密，易导致并发症。
1．远端肢体缺血引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下。
(1)桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。
(2)穿刺动作轻柔稳准．避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。
(3)选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。
(4)密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。
(5)固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。
2．局部出血血肿
穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5分钟以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30分钟后予以解除。
3．感染动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。
(1)所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。
(2)置管过程应加强无菌技术管理。
(3)加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。
(4)置管时间一般不应超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。
4．假性动脉瘤
多因反复在同一部位穿刺，术后压迫止血不适而引起。因此，每次穿刺要选好部位，术后严密观察止血情况，如已出现假性动脉瘤，就不可再用。
5．桡动脉痉挛
由于桡动脉管腔较细，同一部位反复穿刺，导丝及导管操作刺激均可引起血管痉挛。因此熟练掌握桡动脉穿刺技巧，提高穿刺成功率是关键。
股动脉穿刺置管术
股动脉穿刺插管术操作方便、安全、损伤小，在血流动力学监测中广泛应用。
（一）穿刺径路
股动脉由髂外动脉延续，行于股三角内，下降至胭窝移行为胭动脉（图-3）。患者仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1～2cm的动脉搏动处。
图-3股动脉穿刺
（二）穿刺步骤
在腹股沟韧带中点下方1～2cm处触及股劲脉搏动，用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手指间。常规消*皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈45。进针，其余同桡动脉穿刺插管术。
（三）注意事项
1．留置管在靶动脉内勿过短，留置管应固定确实，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从靶动脉脱出或移位。
2．导管转折处应有一定的角度，避免打折。
3．拔针过程中应顶紧针栓，以防回血造成导管阻塞。
（四）并发症
股动脉穿刺部位血栓形成，其主要原因有：
(1)股动脉内膜损伤：同侧股动脉先后行2次以上穿刺插管可导致血栓形成。因此，双侧股动脉交替穿刺可减轻同侧股动脉内膜损伤以避免血栓形成。
(2)鞘管内外壁血栓形成：由于鞘管为异物，血小板易在其表面形成血栓，尤其是高凝及循环不良者。因此，术中应定时向鞘管或导管内注射肝素生理盐水，注射前应首先回抽，如有小的血栓块可回抽至注射筒内；如回抽时阻力较大，则说明有较大的血栓，此时需更换鞘管或导动脉管。拔鞘管时，应让血液从穿刺点喷出少许，以观察穿刺点有无血栓形成。此外，应避免向鞘管内直接注射高渗物质，因直接向鞘管内注射高渗葡萄糖后产生穿刺点血栓；
(3)动脉粥样硬化：一方面在穿刺术中因粥样斑块脱落后易在其表面形成新鲜血栓；另一方面可因压迫止血或加压包扎不当而导致粥样硬化的股动脉血流改变而产生穿刺点血栓。因此，压迫止血或加压包扎时压力应适当。压迫止血时压力分三个不同阶段，即前5分钟压迫时压力应尽可能大，甚至指下感觉不到股动脉搏动；中间5分钟压力逐渐减轻到能感觉到股动脉强烈搏动而穿刺伤口又无渗血为宜；后5分钟压力逐渐撤去乃至仅能感觉到微弱股动脉搏动。如后5分钟内均未见穿刺伤口渗血则可行加压包扎，加压包扎后应保证双侧足背动脉搏动一致，如包扎侧搏动减弱应适当松解包扎带。
2．假性动脉瘤
假性动脉瘤是在局限性较大血肿的基础上形成的与股动脉相通的囊腔，多位于股鞘内，并为股鞘所局限。股鞘为腹横筋膜和髂筋膜向下延伸包裹股动脉、股静脉上段所形成的筋膜鞘，位于腹股沟韧带内半侧和阔筋膜的深方，呈漏斗状，长3～4cm，至隐静脉裂孔下缘处延续为股血管鞘，其内可被筋膜分隔。近年来，国内外处理穿刺形成的假性动脉瘤多采用在超声波引导下的穿刺，血肿腔内注射牛凝血酶的方法，能在短时间内栓塞假性动脉瘤，取得较好的疗效。其成功与否主要与动脉瘤的大小、是否应用抗凝剂、压迫治疗的时间及假性动脉瘤形成距治疗时间的长短等有关。此外，在超声引导下经皮细针穿刺向假性动脉瘤内注入凝血酶，也取得了较好的疗效。
3．穿刺点血肿是最常见的并发症，与股动脉损伤、高血压、动脉粥样硬化、抗凝剂的应用、患者术后股动脉制动、咳嗽等诸多因素有关，其中主要的是股动脉损伤。为减少对股动脉的损伤应注意：①尽量减少对股动脉的穿刺欢数（包括局部麻醉）；②对各种成形的导管如成袢导管、猪尾导管等拔管时，可用导丝将之撑直后才拔管；③行扩张管技术时，扩张鞘应比实际导管小0.5～IF，以免导管周围漏血。不过，穿刺点血肿为自限性的，多能自行吸收。但需与假性动脉瘤鉴别，后者局部可闻及杂音，CDFI是较好的诊断手段。
4．股动脉穿刺过程中，推送导丝易导致股动脉夹层、股动脉穿破及股动脉严重痉挛等并发症。因此应常规将J形导丝的弯头向前，在推送导丝的过程中如遇阻力，应在透视下判断它是否进入股动脉分支或者形成股动脉夹层乃至穿破股动脉，对于进入股动脉分支者，可回抽并调整导丝的方向，如仍不能成功者，可更换为白泥鳅导丝。
5．神经损伤穿刺操作造成的神经损伤包括两方面，一是穿刺针直接刺伤股神经干或其分支，另一是穿刺操作损伤周围组织结构，造成肌腔隙损伤及动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤等并发症，引起神经嵌压症。尽管其发生率较低(1/5)，但损伤较重，故对其防范应予以重视。根据股三角区血管、神经、周围组织结构的解剖特点，我们认为，穿刺股动脉进针时位置不宜过度偏外，亦不宜过高。考虑到不伤及股深动脉，一般取腹股沟韧带下2cm范围内穿刺为宜；若能仅穿破动脉前璧，则可极大地降低直接刺伤股神经的几率。另外，在同一穿刺点过多的反复穿刺亦应避免，更忌操作粗暴，以防止损伤血管或周围组织，在神经干内或神经千周围形成血肿，或引发其他并发症，造成继发性神经损伤。
五、锁骨下动脉穿刺
近年来，随着各种穿刺技术的进展，左锁骨下动脉穿刺已成为操作的一部分。
（一）穿刺径路
锁骨下动脉多直接起源于主动脉弓远侧端，向上行走，发出左侧椎动脉后，沿左锁骨后向外走行于第1肋环外缘并移行于腋动脉。为方便穿刺插管术应用，可将其分为3段：起始段，以椎动脉分出为止；锁骨后（下）段，于锁骨中外1/3止；锁骨外段，于第1肋环外lcm止。第3段及第2段的远段为穿刺靶点。后、外段周围有坚实的肌肉及韧带。后段上方与臂丛神经相邻，后方为胸膜顶。锁骨下静脉是腋静脉的延续，与同外动脉伴行，位于动脉前下方，起于第1肋骨外缘，向内行至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合（图-4）。锁骨下动脉位置较深，体表难以扪及搏动，可按体表标志定位穿刺，困难时透视下定位穿刺。
图-4锁骨下静脉
1．锁骨下定位法最常用，皮肤穿刺点在锁骨下窝内，即锁骨中外1/3，下约2.5cm处。常规消*，局麻下做-0.5cm小切口，用18G无芯斜面穿刺针向肉上方穿刺，针尖指向胸锁关节与喙突连线中点上1.5cm处，额状面夹角为25°，横断面夹角约12°，深度为4～6cm，可根据体形调整进针深度及角度。
2．斜角肌间隙定位法皮肤穿刺点与上法同，但穿刺方向要指向斜角肌间隙。因为胸锁乳突肌锁骨头的后外侧即为前斜角肌，体表可触摸到，再向后外即为中斜角肌，体表可触摸到、再向后外即为后斜角肌。前、中斜角肌之间即为斜角肌间隙，锁骨下动脉和臂丛神经均由此间隙穿出。找到此间隙后用指腹紧贴锁骨上缘深压，有时可感觉到锁骨下动脉搏动。即便感觉不到搏动，术者用左手中指指腹压住此处，右手持穿刺针向此处推进，常可成功。体形瘦小，能摸到锁骨下动脉搏动，更易穿刺成功。
3．第1肋定位法透视下看到第1肋，以第1肋骨外缘中点作为锁骨下动脉进针点，穿刺方法同上。若不成功，可经此点向上移lcm，并适当调整进针角度，可获成功。
4．导丝引导定位法上述方法均告失败，可行右股动脉穿刺插管，将导丝送人锁骨下动脉，透视下直接对准导丝穿刺。导丝能清晰显示锁骨下动脉走行路线，一般不需做切开穿刺。
（二）注意事项
1．每次穿刺术者都要做到心中有数，不做盲穿或重复穿刺，动作缓慢轻柔，且忌粗暴。
2．严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构。
3．穿刺针一定要在第1肋骨写锁骨之间走行，否则既不安全也不会成功。同时穿刺针不要越过前、中斜角肌。
4．一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用肝素盐水冲洗后再进行。重复在一处穿刺或稍退针即改变方向穿刺等，均易撕裂血管壁，造成出血。
5．穿刺成功后要及时放入血管鞘保护，拔管后要及时行穿刺孔按压。
（三）并发症
1．气（血）胸刺破胸膜后少量气（血）胸可自行吸收，不需要处理。如积气量多，可以吸出。如经吸气，胸腔内气体减少后又复增加，或反复吸引，胸腔内积气排出不尽，说明继续漏气，应作胸腔引流。
2．出血穿刺口出血因动脉壁弹性好，收缩快，稍加压迫即可止血，不致形成血肿。误穿锁骨下静脉时因静脉壁薄且为筋膜所固定，收缩差，出血不止，易形成血肿。穿刺后发现有出血，即用手指按压进针点处，或于锁骨上向第1肋按压锁骨下动脉干即能止血。仍有出血可延长按压时间，多能收效。若有血管壁撕裂的大出血，且按压止血效果不佳，可快速经股动脉插入球囊导管，堵塞出血口，暂时控制出血，而后行手术探查处理。
3．创伤性锁骨下动、静脉瘘反复多次穿刺后动，静脉均有漏口，局部血肿因动脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致。预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并避免重复穿刺。
4．气栓发生于误穿锁骨下动脉，并将静脉壁撕裂。因锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，撕裂后由于血管管腔不易闭锁及胸腔负压对静脉回流的吸力，易导致静脉内空气栓塞。气栓栓塞部位不同，临床症状各异。但若栓至肺、脑等重要部位将是致命的，因此不要反复误穿锁骨下静脉。
5．感染只要严格无菌操作，一般不会发生感染，穿刺术后不应常规应用抗生素，也不是预防感染的有效措施。
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