病例提供
吴镜湘教授
上海医院
外科手术是治疗气管食管瘘（TEF）的首选方法，对于瘘口风险高的TEF患者，麻醉管理应当根据患者全身状况、手术方式及手术团队的配合情况个体化处理。如何解决TEF患者气道管理的困境，让我们跟随吴镜湘教授一起学习典型病例。
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病例讨论
袁红斌教授
海**医大学
医院
罗 艳教授
上海交通大医院
张 *教授
医院
苏殿三教授
上海交通大医院
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病例摘要
患者，女性，61岁
既往史：患者于十六年前诊断为食管癌，经放疗后病情稳定。四月前无明显诱因出现进食哽咽感，再次放疗。一月前反复发热，体温最高39℃，外院胸部CT考虑不除外TEF，同时进食不顺加重，行胃镜检查提示食管肿瘤，遂转至我院就诊。
体格检查：神清，气平，双侧锁骨上未及肿大淋巴结，两肺未闻及干湿啰音，心率（HR）80次/分，心律齐，未闻及杂音，神经系统（-）
初步诊断：食管恶性肿瘤、TEF
拟行手术：全麻下行右侧进胸TEF修补术
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术前检查
上消化道钡剂造影
检查所见：吞服造影剂见食道胸中段瘘道形成，造影剂自瘘道溢出至两侧支气管，远端食道基本无显影。
检查结论：食道胸中段瘘道形成，结合临床，请进一步检查
气管镜
检查所见：气管管腔通畅，黏膜光滑，隆突锐利。见大量*脓痰，给予吸净；右侧支气管：右总支、右上叶、右中下叶各支管腔通畅，黏膜光滑；左侧支气管：平隆突左总支膜部处可见一瘘口，表面有白色坏死物覆着，不断有脓性分泌物溢出。左上叶、左下叶各支管腔通畅，黏膜光滑。
检查结论：平隆突左总支膜部处可见一瘘口，表面有白色坏死物覆着，不断有脓性分泌物溢出（图1）
图1气管镜下气道瘘口
食管镜检查
检查所见：细镜伴营养管下，食管中段狭窄。距门齿25cm前壁见直径1cm瘘口，尚洁；后壁26～28cm见大瘘口，污秽。距门齿25cm左右左壁尚见直径1mm左右小瘘口。
检查结论：食管中段多发瘘
PET检查：食管癌治疗后，食道胸上段后壁瘘，后纵膈见气体影，后纵膈胸膜软组织增厚伴氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高考虑炎性摄取可能
食道－胃内导管影：两肺多发半片条索影，考虑感染性病变，建议正规抗炎后复查；左侧胸腔积液、心包积液；副脾；脊柱部分椎体轻度退行性改变
心电图：快室率房颤
超声检查：左侧颈段食管旁淋巴结可疑肿大；肝未见占位；胰腺未见占位；肾未见占位；双侧肾上腺区未见明显占位
胸部CT：食管中段管壁增厚，气管隆突及左主支气管后壁与食管之间相通（图2）
图2胸部CT图像
实验室检查：血常规：血红蛋白g/L↓，红细胞压积32.7%↓，C反应蛋白82.75mg/L↑，血沉73mm/1h↑，中性粒细胞百分比82.0%↑，淋巴细胞百分比10.5%↓，中性粒细胞计数7.3×/L↑；凝血常规：纤维蛋白原4.85g/L↑，D-二聚体2.27mg/L↑
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深入思考
问题1
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麻醉计划是什么？如何选择导管型号？依据是什么？
患者入室状态：神清，气平，HR次/分，快房颤，吸空气时脉搏血氧饱和度（SpO2）92%。患者已留置营养管12天，无胸腔引流管。麻醉前外科医生提出右进胸手术，插左侧双腔管。
由于患者存在位于隆突附近的大瘘口，具备3L瘘口“largeandlow-lying”特征，瘘口风险高，患者氧储备低，操作时间短；气管导管要到达远端以封闭漏气；常有大量分泌物影响视野。因此，麻醉科医生与外科医生沟通后，改左侧开胸食管切除+食管旷置颈部造口+胃造瘘术，由于患者支气管较窄，选择32#右侧双腔管。
张*教授：TEF患者面罩通气时气体容易通过瘘口，胃内压升高，从而增加反流误吸风险，且患者氧合较差。因此，这类患者需要在清醒下进行诱导插管。双腔管是可行的，且左侧双腔管气囊堵住瘘口，可以满足术中通气需要。袁红斌教授：从气道解剖来看，右侧支气管短、粗、直，若插入右侧双腔管，则右上肺的管理存在问题，且TEF患者有大量脓性分泌物，右双腔管影响患者预后。综合来看，左侧双腔管更佳。苏殿三教授：右进胸手术也可考虑单腔插管+阻塞器（blocker）。吴镜湘教授：麻醉前外科医生提出右进胸手术，插左侧双腔管。但是插左侧双腔管容易损伤隆突附近的瘘口，且插管操作有难度；其次气囊挡住瘘口，对手术操作会造成影响；再次若插入右侧双腔管，患者左肺同样存在无效通气。因此，麻醉科医生需要重新与外科医生沟通，改变手术入路，保证插入右侧双腔管的同时保障双肺有效通气。
问题2
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如何诱导？麻醉诱导方案如何选择？
由于患者存在误吸、张力性气胸风险，易影响血流动力学稳定。误吸的危险因素包括最后一次进食时间未知、怀孕、烦躁、中*、肠梗阻、气道受损等。
诱导方案有两种选择。其一，快速顺序诱导（RSI）是一种用于血流动力学稳定、自主呼吸患者的方法，适用于胃饱因而有误吸风险的患者，其目的是快速、安全地控制气道；其二，保留自主呼吸行麻醉诱导。
两种麻醉诱导方案都适用于TEF患者，但一般对于气管上段瘘口患者，纤支镜引导下RSI更加便捷。而对于隆突处瘘口患者而言，患者氧储备低，操作时间短，RSI存在一定风险，保留自主呼吸更安全。
RSI禁忌证：药物过敏，严重口腔、下颌或前颈部创伤，气道阻塞，严重低血压，深度休克状态，年龄小于3个月。
RSI实施办法：诱导前不给任何麻醉药；高流量面罩吸氧：6～10L/min，持续5分钟以上，而后给予快速起效的麻醉药，在意识消失后即可行气管插管；同时辅以Sellick手法（压迫环状软骨）；切忌使用面罩加压给氧。
问题3
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困难肺隔离怎么做？
困难肺隔离主要分为上气道、下气道两大类。
上气道：短颈或颈围过粗；上切牙突出，下颌骨后倾；颈椎活动受限；张口受限；颈部放疗后；舌或下颌骨部分切除；口、舌、会厌肿瘤。
下气道：气管造口后；肺叶切除术后，支气管树先天性异常，远端气管或支气管解剖异常；左主支气管压迫，主动脉瘤，胸部手术史或放疗史；TEF。
对于本例患者而言，麻醉诱导插管时实施快速而精准的肺隔离是难点所在，而充分的局麻+镇静保留自主呼吸诱导是较为安全的方法之一。
问题4
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对于此类患者的麻醉诱导，是否需要肌松？
罗艳教授：可以肌松，同时应备用快速肌松拮抗剂舒更葡糖钠。另外，该患者麻醉诱导用药方案瑞芬太尼泵注＋丙泊酚靶控输注（TCI）也适用于纤支镜的相关检查，值得推荐。袁红斌教授：尽管经充分的镇静+局麻，但是为了防止患者插管时呛咳，医院科室，我们需要使用肌松药。但是针对TEF患者，是否需要肌松并非我们要考虑的关键问题，麻醉诱导的重点在于插管是否对患者的气道造成了损伤。苏殿三教授：正如袁红斌教授所言，具体问题需要具体分析。但是若在诱导时备有高流量吸氧和喷射通气装置，就无需担心肌松后通气无法维持的问题了。
问题5
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根据不同瘘口的大小和位置，怎样选择麻醉诱导及插管方式？
吴镜湘教授：我们需要根据手术方式和麻醉前评估（瘘口位置、大小、气管狭窄、气管支架等）决定麻醉诱导及插管方式。对于合并隆突区巨大的TEF，插管风险高，患者氧储备低，操作时间短，纤支镜的提前评估以及引导定位非常重要。此外，我们可以跳出原有思维，术前经内科治疗放置Y型支架。对于插管方式选择，我们可以在保留自主呼吸下插入单腔管，暴露隆突部位后，给予肌松药，待进胸后，行台上插管；若瘘口位于气管上段，可行单腔管插管；若瘘口位于支气管段，可行双腔管插管。5
麻醉管理
麻醉诱导：右美托咪定1μg/kg（10分钟）负荷量输注；瑞芬太尼0.12μg/kg/min＋丙泊酚TCI（4μg/ml）+地佐辛5mg＋地塞米松5mg。
气管插管：插管前声门喷射2%利多卡因喷雾，导管进声门后经导管注入2%利多卡因5ml，纤支镜引导双腔管+定位，患者耐受良好；保留自主呼吸摆放侧卧位后单肺通气，继而注射罗库溴铵50mg；插管时警惕瑞芬太尼与右美托咪定合用时出现的窦性心动过缓。
手术方式：胸段食管切除＋食管旷置颈部造口＋胃造瘘术（食管气管化，图3），该术式适应证包括根治性放疗后的TEF、有手术史的TEF、位于隆突附近的巨大TEF。
图3胸段食管切除＋食管旷置颈部造口＋胃造瘘术示意图（此图由上海医院食管疾病诊治中心李志刚教授提供）
术后苏醒：关胸时追加舒芬太尼20μg。停止输注瑞芬太尼，丙泊酚减药至1.5μg/ml。麻醉时间分钟，手术时间分钟。术毕带管送至麻醉后恢复室（PACU）。15分钟后在PACU清醒拔管，患者苏醒质量良好，随后安返重症监护病房（ICU）。
双腔管插管后在隆突上方
定位妥当后
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知识点回顾
TEF好发部位和病因
图4TEF好发部位示意图（此图由上海医院食管疾病诊治中心李志刚教授提供）
如图4所示，颈段（胸膜外）占48%：插管后多见，可能合并气管狭窄；胸段气管（胸膜腔内隆突以上）占9%：插管后、感染（吻合口瘘）、外伤；隆突区域：放疗、肿瘤侵犯，气管－隆突－支气管（跨界，外伤多见）；支气管占3%：食管憩室源性，感染，肿瘤，医源性损伤。根据不同的瘘口位置，麻醉科医生可做诱导插管前的风险考量。
TEF患者治疗方式
小瘘口的处理：内镜下治疗近年有增多趋势，对不能耐受手术的患者如瘘口微小，用局部烧灼等方法诱导局部炎症刺激组织生长或用内镜夹及黏结剂；对于中央型TEF，有潜在黏合剂脱落阻塞气道的风险。
支架置入：覆膜支架可隔绝TEF，减少呼吸道污染，同时支架可起到支撑作用，改善生存质量，但支架易滑脱移位。
封堵器封堵：有研究者用先天性心脏病缺损封堵器成功闭合瘘口，因封堵器与气管支气管接触面积小，无太大影响。咳嗽时管腔收缩，保留原有的黏膜结构，从而保留了气道纤毛功能，利于排痰。
气管插管的选择：单腔气管插管适用于主气管瘘；双腔气管插管/支气管插管适用于支气管/隆突瘘。气管插管关键要超越或隔离瘘口建立有效通气，高频喷射通气机可做应急补充。麻醉诱导方式的选择：需要根据手术方式和麻醉前评估（瘘口位置、大小、气管狭窄、气管支架等）决定。对于合并隆突区巨大的TEF，保留自主呼吸的方式更安全，纤支镜引导定位具有重要作用（图5）。
图5TEF患者麻醉诱导方式及气管插管选择
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麻醉管理总结
麻醉前需要评估：患者有无吞咽困难、反复发生的肺部感染、进行性体重减轻、气道分泌物增加；胃管、营养管的放置；气管或食管支架、胸腔闭式引流；瘘口数量、位置、大小；是否合并气管狭窄；是否具有无效通气。其中气管镜和食管镜是诊断和评估TEF最有用的工具。
TEF麻醉中气道管理的要点如下：术前需改善患者包含营养在内的一般状况；诱导前确认瘘口位置、大小；明视下插管避免加大损伤；硬质镜插入需要肌肉松弛，退出硬质镜后插入气管导管过渡；术后头屈曲位镇静、镇痛，尽早恢复自主呼吸。
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