本文原载于《中华麻醉学杂志》年第7期
开胸手术创伤大，应激反应明显，术后疼痛及全身炎性反应剧烈。尤其对于老年患者，由于其生理机能退化，易出现多种围术期并发症。术后认知功能障碍(POCD)是老年开胸手术患者常见并发症之一，发生率达13%～47%[1]。POCD发生与手术麻醉方式、管理及麻醉药物选择等所致的应激反应、炎性介质释放等关系密切[2]。而良好的麻醉管理可减轻围术期应激及炎症反应，减少并发症发生，改善患者预后。脂联素(ADP)是由脂肪组织分泌的脂肪细胞来源的激素蛋白，有抗炎、抗氧化、降血糖等多种活性，对细胞、组织、器官具有保护作用[3]，可有效降低中枢促炎因子的分泌，保护认知功能损伤，延缓认知功能障碍患者病情进展[4]，术后血清ADP水平与POCD发生率呈负相关[5]。胸椎旁神经阻滞能够对术侧神经传导有直接阻断作用，从而有助于完善镇痛效果，且由于仅阻滞术侧椎旁神经，对机体生理功能影响小[6]。本研究拟评价胸椎旁神经阻滞联合全麻对胸腔镜下肺叶切除术老年患者POCD的影响，为选择合适的临床麻醉方式提供参考，并初步探讨其机制。
资料与方法
本医院医学伦理委员会审核同意(年伦审77号)，患者或委托人签署知情同意书。择期拟行胸腔镜下肺叶切除术老年患者例，性别不限，年龄65～81岁，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，NYHA分级Ⅰ或Ⅱ级，术前1d简易精神状态检查量表(MMSE)评分≥26分，未见明显呼吸、循环系统疾病，肝肾功能未见明显异常，无精神神经系统疾病史，术前未放疗或化疗，凝血功能未见异常，2年内未服用抗精神药、镇静药、麻醉性镇痛药等药物，无酗酒史或药物依赖史，无严重的视力、听力障碍，与访视者可正常交流，预计术中出血量≤ml，预计手术时间≤3h。采用随机数字表法分为3组(n＝40)：全麻组(GA组)、硬膜外阻滞联合全麻组(EG组)和胸椎旁神经阻滞联合全麻组(PG组)。
入室后监测有创BP、SpO2、ECG、Nactrend指数，建立静脉通路，局麻下行右颈内静脉穿刺置管术，采用双腔支气管导管插管全身麻醉，经桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压。PG组于麻醉诱导前行超声引导下胸椎旁神经阻滞，采用Venue50型超声仪(GE公司，美国)定位与引导，选择T4点阻滞并置管，并注射0.25%罗哌卡因20ml，确定阻滞平面后，开始麻醉诱导。EG组于麻醉诱导前行硬膜穿刺，选择T6，7间隙穿刺，穿刺成功后给予2%利多卡因(批号：H，湖北天圣药业有限公司)3ml，确定导管在硬膜外腔后间断推注0.%罗哌卡因(批号：H，江苏恒瑞医药股份有限公司)8～15ml，确定阻滞平面后，开始麻醉诱导。GA组麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05～0.10mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，经口明视下行双腔支气管导管插管，纤维支气管镜定位无误后行容量控制通气，潮气量6～8ml/kg、通气频率15次/min、吸呼比1∶2，维持PETCO～35mmHg(1mmHg＝0.kPa)。术中维持麻醉：恒速输注丙泊酚、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵，维持Narcotrend指数40～55。术中监测体温，维持36～37℃。术中记录尿量、出血量及输液输血量。术后均行术后自控静脉镇痛，镇痛药物配制：舒芬太尼μg＋氟比洛芬酯mg＋托烷司琼8mg，用生理盐水稀释至ml，背景输注速率2ml/h，PCA剂量2ml，锁定时间15min。术后采用VAS评分(0分为无痛，10分为剧痛)评价疼痛程度，维持VAS评分≤3分。维持血流动力学稳定。
于术前1d和术后7d采用MMSE、数字符号测试、循迹连线测试A、单词再识测试及数字广度测试(顺背和逆背)评分评价认知功能。计算术前所有患者各项测验得分的标准差，将每个患者术前得分与术后得分的降分值与该项测验的标准差比较，若降分值≥1个标准差，则认为患者该项测验出现术后认知功能受损，若1例患者术后有2项或2项以上测验出现认知功能受损，则认为该患者出现POCD[7]。分别于麻醉前、切皮后15min及术后7d时抽取颈内静脉血样3ml，采用ELISA法测定血清ADP及S-β蛋白浓度。
采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结 果
GA组1例失访，PG组2例失访、1例出现并发症转ICU治疗，EG组2例失访、1例出现并发症转ICU治疗排除本研究。
3组患者年龄、体重指数、麻醉时间、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
GA组、PG组和EG组POCD发生率分别为18%、8%和13%。与GA组比较，PG组和EG组POCD发生率降低(P0.05)；与EG组比较，PG组POCD发生率降低(P0.05)。
与GA组比较，PG组和EG组切皮后15min和术后7d时血清S-β蛋白浓度降低，血清ADP浓度升高(P0.05)；与EG组比较，PG组切皮后15min和术后7d时血清S-β蛋白浓度升高，血清ADP浓度降低(P0.05)。见表2。
讨 论
POCD为老年开胸手术患者术后常见并发症，主要依据神经心理学测定进行评估，本研究采用6项认知功能量表进行评估，涵盖了认知功能的3个方面(语言除外)，可准确地反映认知功能。MMSE量表是常用的评价认知功能的方法；数字符号测试用于评价注意力及反应速度，数字广度测试用于评价注意力及短时记忆能力，循迹连线测试A用于评价信息处理能力，单词再识测试用于评价长时记忆能力。本研究结果表明，与GA组比较，PG组和EG组POCD发生率降低；与EG组比较，PG组POCD发生率降低，提示与PG组及EG组比较，GA组术后7d时MMSE评分、数字符号测试评分、数字广度测试(顺背和逆背)评分和循迹连线测试A评分降低，提示胸椎旁神经阻滞联合全麻降低肺叶切除术老年患者POCD的效果优于单纯全麻和硬膜外阻滞联合全麻。
ADP是一种具有抗炎作用的脂肪细胞因子，血液中含量丰富，其表达分泌受到体内一些炎症因子、活性氧、转录因子及激素等因素的调节，如TNF-α、IL-6等炎症介质抑制ADP的表达及分泌。ADP表达及脂联素受体广泛存在于垂体及大脑中，而且下丘脑与基底核存在的脂联素受体表明，ADP可能参与中枢神经信号通路控制能量平衡和较高的大脑功能[8]。Li等[9]研究表明，阿尔茨海默病患者血清ADP水平与POCD程度呈负相关，徐亚杰等[10]研究表明，外源性脂联素可通过阻断海马AGEs-ROS-ERS通路降低老龄小鼠POCD的发生。血清S-β蛋白浓度是反映脑损伤和认识功能的特异性指标[11]。本研究结果显示，切皮后15min和术后7d时PG组和EG组患者血清S-β蛋白浓度低于GA组，PG组和EG组患者血清ADP水平高于GA组，提示胸椎旁神经阻滞联合全麻减轻肺叶切除术老年患者脑损伤，改善认知功能的效果优于单纯全麻和硬膜外阻滞联合全麻，与血ADP浓度降低有关。胸椎旁神经阻滞仅对一侧躯体神经进行阻滞，对机体的正常生理功能影响较小，对传导疼痛的交感神经阻滞较硬膜外阻滞更完善，减少对ADP的表达及分泌的抑制[12]，可能是该种麻醉方式改善患者术后认知功能的重要机制之一。
综上所述，胸椎旁神经阻滞联合全麻降低肺叶切除术老年患者POCD的效果优于单纯全麻和硬膜外阻滞联合全麻，与血ADP浓度降低有关。
参考文献
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
