南方消化疾病及消化内镜国际论坛之“千人计划，镜享未来”，纵轴超声内镜学术沙龙及手把手培训班（第一期），于年7月12日在医院消化内科四楼会议室举行。子敬（医院潘新智）有幸参加学习，因路途遥远，未及时赶到会场，仅记录下部位理论培训及操作演示内容，分享如下：
一、医院消化内科刘思德主任：欢迎致辞。
二、超声内镜对消化系疾病的诊断价值——医院内镜科杨秀疆教授。
三、InterventionalEUSin:Whatisnew?（介入性超声内镜新进展）——VivekKumbhari（美国约翰霍普金斯大学医学院副教授）。
内容涉及EUS引导下静脉曲张治疗术，EUS引导下胆胰管引流术，EUS引导下间质瘤治疗术，EUS引导下胃肠吻合术，EUS引导下胃肠吻合术辅助行ERCP术，EUS引导下假性囊肿引流术，EUS引导下神经节阻滞术，EUS引导下脓肿清创术，EUS引导下胰腺囊性病变活检术（Micro-forceps）。另外谈及了最新的研究结果：EUS-BD可以最为胆管引流的第一选择，而不是ERCP失败后。EUS-BD与ERCP相比具有更短的操作时间，更低的不良事件和更高的支架通畅率。
四、EUS-FNA技术操作相关问题及其并发症的处理——医院消化内科朱薇教授。
1、超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术（EUS-FNA）是EUS的一种延生扩展，是所有EUS的操作的基础。学习途径包括：书本、视频，模型，活体猪，其中“手把手”的训练和活检猪的训练是最有效的。对于胰腺肿瘤细胞病理学的诊断敏感性在20-30个EUS-FNA后可以提高到80%；在个后可以获得足够结果的穿刺数可以下降到3次。
2、穿刺临床上很有应用前景，穿刺针的选择问题：穿刺针有19-22-25G，19G适用于组织学，针越粗，血液越多，干扰细胞学诊断；细针灵活，适用于细胞学诊断，目前用得较多的是22G，25G的穿刺针比较有优势，适宜所有部位。高度怀疑胰腺癌，穿刺针以25或22G为主，淋巴瘤、自身免疫性胰腺炎需要组织学，建议用19G的针。抽吸负压越大，血会越多，干扰细胞学诊断，有不使用负压或微负压的。穿刺部位要包括肿瘤所有部分。尽量以最小的穿刺获得足够的样本量。
3、EUS-FNA并发症：感染、出血、胰腺炎（0.26-2%），穿刺后菌血症少见，囊性病灶是出现并发症的重要因素，建议小于2cm的囊性病灶禁止穿刺。纵膈囊性病灶容易并发感染，后果严重。出血发生率较低，一般为局部自限性出血。
4、总结：1）不同的穿刺针有着相似的诊断率；2）是否带针芯不影响标本的获取，更多取决于术者；3）提倡实性瘤中使用负压，在淋巴结中不使用。4）实性肿瘤和淋巴结建议穿刺所有部位，囊性病变穿刺囊壁。5）快速现场评价（ROSE）取材的充足率没有报道的那么高；6）穿刺次数各个部位不同。
五、超声内镜学习体会及其临床应用——医院消化内科李跃博士。
1、纵轴超声内镜是一个发展趋势，环扫、超声小探头逐渐被扇扫取代。良好的EUS学习体验需要具备：解剖基础，其中胆胰解剖最重要。做超声内镜前要参考CT等影像学资料。
GB:胆囊，PV:门脉，G:胃，DU:十二指肠，RL:肝右叶，CL：肝尾状叶，IVC:下腔静脉，CA:腹腔干；AO:腹主动脉，PN:胰颈，PB:胰体，PT：胰尾，SA:脾动脉，Sp:脾脏，SV:脾静脉，SMV:肠系膜上静脉，SMA:肠系膜上静脉，PL:幽门
2、良好的EUS学习体验需要具备：超声基础：1）频率：单位时间内质点振动的次数，单位Hz（赫）；大多数的超声内镜频率在5-20MHz（兆赫），超声波的频率决定着声速的穿透力和图像的质量。2）声速：与介质的密度及弹性密切相关，超声波在水中及人体各组织中速度相差不大，平均为m/s左右。3）波长：振动一个周期内波所传播的距离，波长=声速/频率；频率越高，波长越短，穿透力越差；反之频率越低，波长越长，穿透力越强。
3、良好的EUS学习体验需要具备：内镜基础：熟悉各种内镜，胃镜：直视镜，十二指肠镜：侧视镜，线阵超声内镜：前斜视镜，内镜共同点：2个轮4个方向，白光与超声的切换。控镜的能力及前期内镜下治疗水平很重要。
4、胆胰需要三站式扫查，规范化摄片（6+3+2）；通过邻近的典型landmark（血管或器官）来扫查病变；操作手法：主要靠左手顺时针和逆时针旋转，右手不是最主要的；应用多普勒血流图来区别血管和胆胰管；对于病变的连续追踪技术和动态观察是超声内镜的核心内容。
HA:肝动脉，HD:肝内胆管GB:胆囊，CBD：胆总管，Con:汇合部，PV:门脉，RPV:门脉右支，LPV:门脉左支，Liver:肝，G:胃，DU:十二指肠，RL:肝右叶，CL：肝尾状叶IVC:下腔静脉，IMV:肠系膜下静脉，CA:腹腔干AO:腹主动脉，PH:胰头，U:钩突，PD:胰管,PN:胰颈PB:胰体，PT：胰尾，Pa:十二指肠乳头,SA:脾动脉，Sp:脾脏，SV:脾静脉，SMV:肠系膜上静脉，SMA:肠系膜上动脉，PL:幽门LGV:胃左静脉，LK:左肾。Neck颈部，fundus底部，sludge：胆泥。
5、超声内镜适应症：消化系统肿瘤分期，黏膜下病变诊断，纵膈疾病的诊断，胆胰疾病的诊断，介入性超声内镜（热点与方向）：EUS引导下胆胰管引流术，EUS引导下射频消融术，EUS引导下假性囊肿置管引流术，EUS引导下神经节阻滞术，EUS引导下粒子植入术，EUS引导下脓肿清创术。
5、总结：1）超声内镜学习曲线较长，良好而又全面的基础知识，稳定而规范的操作对于超声内镜的学习大有裨益。2）应大力提倡及推广纵轴（线阵）超声内镜的临床应用，总体而言其优于环扫并在多数情况下可以替代环扫超声内镜。3）纵轴超声内镜在消化系统疾病的诊断及治疗上具有重要的临床意义，需要进一步做精做细。4）随着超声内镜技术的发展，消化系统（胆胰）早期癌的诊断及介入性超声内镜可能会成为热点问题与研究方向。
六、手把手操作演示：
病例一：女，62岁，间断腹痛1年余，外院胃镜诊断：十二指肠降段肿物，既往有冠心病，高脂血症病史。拟先行无痛胃镜检查再行超声内镜检查。操作演示专家：杨秀疆教授。
患者使用丙泊酚静脉全麻，杨教授边操作边讲解：纵轴超声内镜探头是体表超声的缩小版，探头越大，清晰度越高。现在用的镜子型号是EG-UTK，特点是：高的图清晰图像，3.8mm活检孔道，镜子比较粗，弯曲部较长，操控性稍差。可以从咽后壁中间入镜，在可视下通过咽喉部，在食道入口看到是发红的粘膜超声内镜可以当成胃镜使用，不会存在盲区，在贲门部可以直视。超声内镜操作有两个地方比较容易并发穿孔，咽喉部及十二指肠球降部.通过十二指肠降段比十二指肠镜要求还高，过降段一定要先退后进。超声显示病灶要求超声凸面与病灶垂直，这样的图像最清楚。注水显示粘膜下。病变较清楚我们平常用得比较多的是咪唑安定+芬太尼清醒镇下操作，以利咽喉反射防止误吸。
病例二：男，53岁，有慢性胰腺炎病史，发现胰腺占位，在外院做过两
次胰腺穿刺，病理阴性，十二指肠水平段狭窄放过支架，此次要求再穿刺活检。操作演示专家：杨秀疆教授。选用EG-UTK细径超声内镜，弯曲度及操控性比较灵活，容易进入降段甚至进到段。超声显示胰尾部完全萎缩了，胰管增粗，增厚，胰管内强回声并声影，提示慢性胰腺炎，无占位。胆管无明显扩张。水平部存在狭窄，肠壁厚度约1.0cm。PET-CT考虑胰体颈部是瘤，未显示结石。CT、MR诊断胰腺疾病不及超声内镜。超声内镜最后诊断慢性胰腺炎并胰管结石，十二指肠水段段可疑肿瘤。患者占位不明显，存在胰管扩张，表示胰管内高压，不宜穿刺，以防胰漏。如果单纯行肠壁穿刺活检，阳性率不高，建议追踪的患者放支架前的内镜肠粘膜改变资料，是否有必要取出支架行肠粘膜活检。
病例三：男，55岁，发现贲门肿物7天，外院超声内镜示：贲门口粘膜下肿物（气管源性囊肿与间质瘤鉴别）。操作演示专家：杨秀疆教授。准备好10mg咪唑安定，先静注3mg，入镜患者仍有反应，再静注3mg，纵轴超声内镜有“隔山打牛”的优势，可经食管显示贲门及胃底。超声下见低至无回声结构，经超声调节后显示实性成分，来自第四层，包膜完整，考虑是平滑肌瘤。
病例四：男，53岁，反复腹痛、腹胀20余年，加重3个月，外院胃镜示：胃窦肿物，早癌？操作演示专家：杨秀疆教授。准备好10mg咪唑安定，先静注3mg，进镜后看见胃窦粘膜隆起病灶，超声:病灶位于第二层（粘膜下层完整），病变附近及血管周围未见肿大淋巴结，TNM分期T1aNx。纵轴超声内镜检查主要病灶同时要求做较全面扫查。胰腺头部后面有静脉曲张，也可能是海绵状血管瘤，肝回声增粗，肺门肿大淋巴结。注意结合临床除外转移可能。
病例五：女，63岁，消瘦2月余，增强CT示：胆总管增厚并形成肿块，胆囊壁明显增厚，考虑胆囊癌并肝门区及腹膜后多发淋巴结转移，累及邻近十二指肠及胰头癌，肝内胆管及胰管扩张，肺结节，转移瘤待排。拟行超声内镜下胆囊活检，+胰头穿刺活检。10/7胃镜示上消化道通畅。操作演示专家：VivekKumbhari（美国约翰霍普金斯大学医学院副教授）。胆囊可见一占位，直径约3cm，追踪观察可见起源于胆囊壁，肿物侵犯肝门部，肝门部和腹腔干旁亦可见肿大的淋巴结，继续向胰腺方向追踪可见肿物沿胆管累及胰头部胆管及邻近胰腺。遂行胆囊内肿物穿刺，用25G细针在十二指肠球部穿刺活检2针送病理评估，有部分学员提及胆囊及胆管穿刺可能的并发症为胆瘘，Vivek教授认为25G的针相对安全，医院会常规选择穿刺，如果担心胆瘘可见选择病变内纤维化或者瘢痕的部位，胆瘘的概率相对较低。对于初学者推荐ROSE评估，以提高穿刺结果的阳性率，医院进行EUS-FNA时都会配有病理技师在现场协助进行ROSE评估。
七、互动环节：
1、学员问：请问肝硬化食道胃底静脉曲张放弹簧圈的指征？是否有分流道的病人才放？
VivekKumbhari教授答：细小的曲张静脉行组织胶注射栓塞就可以了，较粗大的曲张静脉才放弹簧圈，弹簧圈联合组织胶的效果更好，可以减少肺栓塞和静脉曲张复发的概率。
杨秀疆教授答：超声内镜找曲张静脉的主干注射组织胶栓塞治疗比胃底注射组织胶更有优势。
2、学员问：请问梗阻性*疸，ERCP失败，经胃肝胆穿刺引流，如何防支架移位？
VivekKumbhari教授答：胆总管-十二指肠支架移位较少，肝内胆管-胃支架移位发生率会高一些，可以选用较长的支架，另外可以选用部分覆膜的支架，注意支架不能完全覆盖肝门部血管，另外可以把支架用Overstich固定在胃腔内以防止移位。
3、学员问：胰胰假性囊肿3*4cm，无症状，请问是否需要做穿刺引流？
VivekKumbhari教授答：因为经内镜穿刺可能存在细菌，做治疗有并发感染的风险，所以没有症状，不做治疗，有症状才做治疗。
4、杨秀疆教授问：在美国，胰胰假性囊肿是放金属支架还是塑料支架？胰管断裂是放金属支架还是塑料支架？活检阳性率有多高？
VivekKumbhari教授答：塑料支架便宜，放塑料支架的多一些；胰腺断裂用塑料支架。活检做得少。
5、学员问：请如何选择超声内镜的品牌、型号？
杨秀疆教授答：超声内镜各种品牌有各自的优势，宾得超声内镜的清晰度高，建议选择弯曲度及操控性比较灵活的细镜开始。
学员与导师合影留念
子敬（医院潘新智）-07-14至25日理整，此次学习给子敬很深的印象是：超声内镜就是人体消化道腔内的物理探测器，也是瞄准器，腔内超声与体表超声可完美结合应用人体表以内器官的诊治，实现“有孔钻孔，无孔打孔”，以距离最近优先，创伤最小优先为原则诊治内脏疾病，是未来医学发展的重要方向，需要具备扎实的解剖基础、超声基础、内镜基础。大伙努力加油吧！
语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作及授课老师无关。
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