专栏主编
穆士卿
医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第39期
作者：张鹏*穆士卿邓一鸣金恒伟葛慧剑
单位：首都医科医院神经介入中心
（*河南省新乡医学院三附院神经外科）
病情简介
患者，女，62岁主诉：突发头痛伴恶心呕吐22天，发现脑血管畸形及动脉瘤8天。现病史：22天前无明显诱因突发头痛，程度剧烈，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无原发意识障碍，无肢体活动及感觉障碍，医院就诊，诊断为“蛛网膜下腔出血”。医院行全脑血管造影提示“前交通动脉瘤、右侧大脑后动脉血管畸形并动脉瘤”，拟行血管内治疗术，治疗过程中部分导丝滞留右侧后交通动脉-颈内动脉腔内；经保守治疗后，上述症状缓解不明显，遂来我院。门诊以“脑血管畸形”收治入院。既往史：血压升高1年余，最高达/mmHg，不规律口服降压药物控制，血压控制欠佳，否认“糖尿病”、“心血管病”等相关慢性病史。个人史：无异常。体格检查：入院体温：36.3℃，呼吸：20次/分，血压：/74mmHg。心肺腹未见明显异常，双侧股动脉、双侧足背动脉搏动正常。专科查体：神志清，精神科可，语言流利。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，光反射存在。四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征弱阳性。
辅助检查：
外院头部CT（-01-25；图1）：蛛网膜下腔出血。
图1
外院DSA（-02-08；图2）：右侧大脑后动脉血管畸形伴动脉瘤。
图2
外院DSA（-02-08；图3）：前交通动脉瘤。
图3
本院头部CT（-02-10；图4）：蛛网膜下腔出血较前明显吸收，脑室不大。
图4
本院头部CTA（-02-10；图5）：右侧颈内动脉虹吸段-右侧后交通动脉管腔内条状极高密度影。右侧大脑后动脉显示欠清。
图5
术前诊断
1.右侧大脑后动脉血管畸形伴动脉瘤2.前交通动脉瘤3.蛛网膜下腔出血4.高血压病3级极高危
5.下肢静脉血栓形成
术前用药
阿司匹林mgqd7天氯吡格雷75mgqd7天
阿托伐他汀20mgqn7天
手术方案
右侧大脑后动脉血管畸形伴动脉瘤栓塞术
手术指征
蛛网膜下腔出血，出血大多位于后循环，考虑右侧大脑后动脉血管畸形及动脉瘤为本次出血的责任病灶，再次破裂出血风险高，无手术禁忌，告知家属手术必要性及风险，家属同意手术。
手术风险
1.术中畸形血管再次血2.斑块脱落造成栓塞事件、脑梗塞3.血管夹层形成，正常血管闭塞，穿支闭塞4.血管迂曲或血管频发痉挛导致手术操作失败
5.术后动脉畸形、动脉瘤残留、复发
手术材料
导引导管：NeuronMAX6F中间导管：Navien微导丝：Synchro-14（0.in*cm）支架导管：Rebar-27支架：SOLITARRE--AB6-30栓塞导管：Echelon--10
弹簧圈：ev3AxiumPrime（1.5*4cm、1.5*2cm、1*2cm）
手术过程：
1．术中造影：明确畸形血管及相关动脉瘤位置，同时明确供血动脉（图6）。右侧胚胎性大脑后动脉（图7）。
图6
图7：右侧大脑后P1段纤细
2.造影同时发现外院治疗过程中滞留于颅内微导丝断端，且部分在后交通动脉内，影响血管畸形及动脉瘤的治疗（图8）。
图8
3．Synchro-14（0.in*cm）微导丝携Rebar-27微导管谨慎进入右侧大脑中动脉至后交通动脉起部远端，送入SOLITARRE--AB6-30支架在后打开。将滞留的微导丝断端从后交通动脉取出至颈内动脉内，开放手术通路（图9；图10）。
图9
图10
4．Synchro-14（0.in*cm）微导丝携Echelon-10微导管拟经后交通动脉进入畸形血管内，经反复尝试后只能进入畸形血管的供血动脉（图11）。
图11
5．应用微弹簧圈栓塞供血动脉（图12）。
图12
6．术后造影显示畸形血管及动脉瘤不显影（图13；图14）。
图13：术前DSA图14：术后DSA
7.患者术后情况：神志清，精神科可，语言流利。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，光反射存在。四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征弱阳性，查体基本同前。
心得体会
1.结合患者DSA及头颅CT，考虑右侧大脑后动脉血管畸形及动脉瘤为本次出血的责任病灶，再次破裂出血风险高，经讨论行右侧大脑后动脉血管畸形及动脉瘤手术治疗。2.使用SOLITARRE--AB6-30支架取出后交通开口处的微导丝断端，有引起血管损伤导致出血或微导丝断端逃逸至大脑中动脉或大脑前动脉栓塞可能，引起上述血管造成相应部位脑组织缺血性改变，但因微导丝断端位于后交通动脉开口，该处是栓塞血管畸形及动脉瘤的唯一通路，术中尝试微导丝及栓塞导管不能进入后交通动脉，故行微导丝断端取出术。3.栓塞畸形血管及动脉瘤的供血动脉，有引起局部脑组织缺血导致神经功能缺失的可能，但根据大脑后动脉分段及供血范围，考虑该例患者选择的栓塞部位不会影响神经功能，术后患者恢复良好佐证术中判断。
附：PCA分成4段：
P1段：PCA至后交通动脉，丘脑穿支动脉、供应脑干的长旋支和短旋支
P2段：后交通动脉至中脑后缘（动脉瘤好发部位）
P3段：中脑后缘至四叠体池内的一段
P4段：矩状沟内的终末支4.对于PCA不同节段动脉瘤栓塞方法（1）对于P1及P1-P2交界处动脉瘤，栓塞动脉瘤并保持载瘤动脉通畅（2）P2段及其后的夹层动脉瘤以栓塞动脉瘤联合载瘤动脉为主（3）P4段动脉瘤或可用液体栓塞材料
（4）胚胎型PCA动脉瘤若行载瘤动脉闭塞或有较高的并发症发生率
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