复合手术在脑血管神经外科中的应用进展 [复制链接]

本文《中华神经外科杂志》年第1期

复合手术室(hybridoperatingroom)是指将影像介入设备、临床信息系统有机地整合到外科常规手术室中，外科医生藉此将血管内治疗同开放性手术结合运用，可极大地提高手术成功率和工作效率[1]。复合手术并非介入影像设备与常规手术室的单纯叠加，而是多种技术综合应用处理同一疾患，相互配合，相互补充[1]。"复合手术"这一概念年由英国学者Angelini提出，当时用于分期行冠脉支架置入和搭桥手术治疗冠心病[2]。目前，复合手术已由心脏外科扩展至血管外科、脊柱外科、神经外科等多个学科[1,3,4]。本文就复合手术在脑血管神经外科中的应用进展进行综述。

一、脑血管神经外科复合手术开展的历史

年，Herrmann等[5]通过解剖颈内动脉，直接穿刺后应用Forgaty球囊治疗颈内动脉海绵窦瘘及颅底其他病变。虽然未能提出明确的"复合手术"的概念，但同时应用了外科手术和血管内治疗技术，可能是最早的复合手术雏形。年，Tokai医院开放了世界首个融合MRI、CT及数字减影血管造影(DSA)的复合手术单元(magneticresonanceX-rayoperatingroom，MRXO)，通过10个月的使用，作者认为MRXO是神经外科诊断与治疗技术提高的重要里程碑[6,7]。年，融合DSA功能的复合手术开始应用于脑血管神经外科领域[8]。

年赵继宗、王硕等在国内率先倡导和推广"手术＋介入"的早期复合手术理念[9]。他们共报道38例患者，其中颅内动静脉畸形27例，颅内动脉瘤11例。研究表明，术中脑血管造影有助于医生及时发现残余动脉瘤或动静脉畸形，即刻修正技术缺陷，避免再次手术，减少手术后并发症[9]。近年来，随着手术条件的改善，复合手术逐步推广开来。截至年3月，首都医科医院使用复合手术室开展一站式复合神经外科手术治疗复杂性脑血管病，已完成手术余例[10]。

二、国内脑血管病神经外科复合手术开展的现状

目前，国内多家大型医疗机构均建立了复合手术室，对复合手术在脑血管神经外科的应用进行了积极探索。应用复合手术室治疗的疾病包括复杂颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、颅内动静脉瘘、颈动脉狭窄与闭塞等，取得了显著的成果[11,12,13,14,15]。赵鹏等[11]回顾性医院医院行复合手术治疗的42例复杂颅内动脉瘤患者的临床资料，认为应用复合手术有利于及时评价手术疗效，并提高复杂动脉瘤的治愈率。赵岩等[14]利用复合手术室治疗76例颅内动脉瘤患者(共84个动脉瘤)，其中72例行手术夹闭(其中3例为球囊辅助动脉瘤夹闭)，4例行动脉瘤孤立联合高流量搭桥术，并进行3个月至1年的随访，发现应用复合手术室能够降低手术相关的并发症，提高血管重建成功率，是实现动脉瘤疗效最大化的全新治疗模式。除复杂颅内动脉瘤外，冯文峰等[15]还利用复合手术室为颅内动静脉畸形患者进行手术，共报道4例自发性脑出血行血肿清除并血管畸形切除术的患者，其中3例血管畸形完全切除，1例术中造影提示血管畸形有少量残余，再次切除后达到完全切除，提示应用复合手术方式治疗颅内复杂血管疾病可提高治疗的精确性，并且安全、有效。张利勇等[12]利用一站式复合手术治疗复杂缺血性脑血管疾病，共纳入10例患者，包括多血管重度狭窄、单血管重度狭窄、支架内狭窄及血管闭塞等多种复杂情况，均取得良好的治疗效果。虽然复合手术在国内已经广泛开展，并取得了大量的临床经验，但目前国内尚无推荐复合手术的相关专家共识或指南。

三、脑血管神经外科复合手术技术的进展

新技术的不断发展拓展了手术所能治疗的疾病谱，提高了手术的安全性，改善了脑血管疾病患者的预后。近年来，基于复合手术，无论在出血性疾病抑或缺血性疾病领域均有多种新技术涌现，现分别总结如下。

复合手术的出现为多种出血性脑血管病如颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、颅内动静脉瘘的治疗提供了新的思路。年，Hacein-Bey等[16]提出对复杂颅内动脉瘤同时或分次进行开颅手术及介入栓塞的治疗理念。根据开颅手术与介入栓塞实施的先后顺序将病例分为手术后血管内治疗及血管内治疗后手术两组。手术后血管内治疗的模式包括动脉瘤显露后介入治疗、动脉瘤部分夹闭后栓塞、颅内外血管吻合后载瘤动脉血管内闭塞。血管内治疗后手术组的治疗模式包括：超选造影后手术夹闭；弹簧圈瘤顶部分栓塞后择期手术夹闭；近端球囊阻断后动脉瘤夹闭[16]。胡鹏等[13]和向思诗等[17]提出了基于复合手术的截流－抽吸(trapping-evacuation)技术以夹闭颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤。其要点为，当大部分动脉瘤被显露后，充盈球囊对瘤颈口进行封闭阻断，然后通过抽吸使动脉瘤壁塌陷以减小其占位效应，最后进一步分离动脉瘤颈以进行夹闭[13,17]。另外，有学者报道了处理颈内动脉床突段巨大动脉瘤的另一种复合手术策略：先行颞浅动脉－大脑中动脉血管吻合，将6F长鞘输送到颈总动脉，并将球囊导管置于颈内动脉远离分叉部位5cm处。开颅夹闭大脑前动脉、大脑中动脉及后交通动脉后，使用球囊导管抽吸减压动脉瘤，再进一步分离瘤颈及瘤体的穿支血管，最后夹闭动脉瘤。球囊导管抽吸出来的动脉血经肝素化以后再回输，可以预防贫血[18]。对于颅内动静脉畸形，尤其是有多支供血动脉与引流静脉的复杂病变，术前栓塞深部供血动脉可有效减少术中的出血，提高手术的安全性；通过术中造影可及时发现动静脉畸形残留，减少二次手术修正的可能性，避免分次手术(栓塞－手术、栓塞－栓塞)间隔期间动静脉畸形破裂出血的风险及多次手术带来的创伤[19,20,21]。对于不适合手术切除又无合适血管内治疗路径的复杂硬脑膜动静脉瘘，可通过先开颅显露供血动脉或引流静脉，然后对供血动脉或引流静脉丛直接穿刺进行栓塞，达到治愈的目的[22,23]。颅内动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等如出现血管路径迂曲或其他原因导致的导引导管无法到位时，均可通过解剖颈内动脉，直接穿刺置鞘进行颅内病变栓塞[24]。对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘，当入路血管无法通过时，还可通过解剖眼上静脉或经眶直接穿刺海绵窦的方法实现瘘口栓塞[25,26]。最近，文献报道在神经内镜下经鼻腔开放蝶窦，自蝶窦内直接穿刺海绵窦治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘患者，该方法将神经内镜技术与血管内治疗技术有机地结合起来，与既往报道的经眶穿刺手术相比，避免了眶后血肿形成的风险[27]。

对于缺血性脑血管病，复合手术的应用主要集中于颈内动脉闭塞再通、多节段串联狭窄病变及逆行性插管颈总动脉支架置入等方面。年，Shih等[28]报道3例通过复合手术行慢性颈内动脉闭塞再通的患者，先于近端行颈动脉内膜切除术，再行远端开通及支架置入术。Lu等[29]将复合手术技术应用于因椎动脉严重迂曲或闭塞而无法完成血管内治疗的椎－基底动脉供血不足患者，亦取得良好的治疗效果。张利勇等[12]总结其开展复合手术治疗缺血性脑血管病的经验，根据治疗类型将手术方式分为三类：同侧内膜切除＋支架置入；直视下颈动脉支架置入术；内膜切除术后透视下行球囊取栓。对于缺血性脑血管病患者，当近端顺行性路径无法实现时，还可以考虑逆行路径，例如当主动脉弓人工血管置换后发生颈总动脉夹层时，可采取复合手术解剖颈内动脉，逆向性颈总动脉插管行支架置入术[30]。

四、复合手术的局限性

除了需安装常规手术所必备的手术显微镜、麻醉机、手术灯、监护仪及净化管路等设备外，复合手术室还需安装数字减影血管造影机、高压注射器、辐射防护设施等设备，需要合理地布局手术空间，提高空间利用率，避免各种设备之间相互阻挡[31]。根据目前的使用经验，已经出现了多种专业的复合手术室布局规划解决方案，努力实现开颅手术与介入手术之间的便捷转换[31]。开颅手术和血管内治疗的良好配合是发挥复合技术优势的前提和基础，只有遵照特定的流程方能提高效率。目前对各种复合手术的操作流程正在探讨之中[10]。复合手术中抗凝方案的选择目前尚无定论，抗凝药物的使用可增加手术出血的风险，而不使用亦有发生脑梗死的风险。全身或局部使用抗凝药物国际上均有报道，需要大量研究数据支持抗凝药物的使用方案[10]。另外，复合手术时间长、需要的人员众多、操作复杂、器材昂贵，较一般手术成本明显增加。如何提高复合手术室的利用率，使真正需要复合手术治疗的患者从中受益，是卫生经济学需要考虑的问题[10,32]。

五、总结与展望

复合手术技术是复杂脑血管病最有前途的治疗方案，也是近年来脑血管外科发展的最新理念和最大亮点，是脑血管神经外科未来发展的方向之一[8]。目前，复合手术技术在复杂颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、颈动脉闭塞等疾病的治疗等方面已进行了大量的应用。初步经验表明复合手术技术可以提高复杂脑血管病手术的安全性，改善治疗效果并扩展了手术治疗的适应证，为以往无法手术治疗的疾病提供了治愈的可能，并降低了传统手术治疗的风险。尽管目前仍存在很多问题，但它必将不断向前发展与完善，充分发挥外科手术与介入手术"1＋12"的优势，使得复杂脑血管病的治疗变得更加安全、有效。

参考文献略