急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）具有发病率、致残率、死亡率高、复发率高等“四高”特点。据统计，中国每年发生脑卒中病人高达万，存活的患者70％～80％可能存在不同程度肢体功能障碍，严重影响患者生存质量，给患者家庭及社会带来沉重的负担。
目前最重要的恢复血流的措施为静脉溶栓治疗，这也是循证医学证明的有效治疗脑梗死的方法。
什么是静脉溶栓治疗？
溶栓治疗简单来说就是通过药物把堵住脑血管的血栓溶解掉，使血管恢复通血，从而拯救未死亡的脑细胞。
静脉溶栓的效果和风险？
时间就是大脑，越早溶栓，获益越大。总体来说，脑梗死溶栓获益是风险的10倍，每溶栓个患者，有32个患者获益，3个转归较差（2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率）。
脑梗死的病人都可以溶栓吗？
不是的。我们要赶在脑组织发生坏死之前溶栓，因此是有时间窗的，一般要求在4.5小时之内，特殊情况需由医生综合考虑。
怎么知道是不是脑梗死？
目前我们常用“中风”作为脑卒中的预警信号。
一旦发现上述三项中有一项存在，请立即拨打急救电话（），分秒必争转医院进行救治。
分享一列成功病例：
患者：夏某某，男，56岁，因“左侧肢体乏力、言语不清、口角歪斜2小时”于-04-:45入我院急诊神经内科。患者7:00睡醒后即发现症状，醒后卒中。既往有高血压病史，长期口服氨氯地平、厄贝沙坦降压治疗。既往有脑梗死病史，长期口服阿司匹林治疗。既往22年前有鼻咽癌病史，当时给予放射治疗。入院查体：神志清，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力3-级，左侧痛觉减退，左侧病理征阳性。NIHSS评分8分。
头颅CTA+CTP:右侧大脑中动脉M1主干闭塞，右侧额颞顶叶灌注减低，灌注时间延长。
诊疗经过：患者头颅CT平扫未见出血及早期梗死病灶。CTA提示大血管闭塞，同时存在明显灌注不匹配，建议行脑血管造影及机械取栓治疗，但患者家属暂时未同意取栓治疗，医院介入手术室均在手术中，根据WAKE-UP研究结果在8:20予阿替普酶70mg静脉溶栓治疗，DNT35分钟。溶栓同时再次与家属沟通，并协调急诊导管室。溶栓中患者左侧肢体乏力减轻，NIHSS评分4分，但考虑患者存在明显缺血半暗带及大血管闭塞，多次积极与家属沟通后同意行脑血管造影及机械取栓治疗。11:00穿刺成功，DPT：分钟。11:20脑血管造影如图所示：右侧颈内动脉起始段斑块形成，管腔狭窄95%，C2远未显影。
左侧颈内动脉造影提示左侧大脑前动脉A1段前交通开放，右侧椎动脉造影提示后交通开放，向右侧大脑中动脉供血区供血。如下图：
随后Synchro微导丝+Rebar18微导管越过颈动脉窦部病变部位，微导管到达大脑中动脉M1段近端后造影证实右侧大脑中动脉显影，无明显闭塞。分段回撤造影证实闭塞在C2段。
下一步治疗方案考虑：1、大口径抽吸导管抽吸取栓，但该类导管尚未进入本院招标，无法使用，Navien缺货，巧妇难为无米之炊；2、8F指引导管抽吸取栓，考虑窦部狭窄严重，8F指引导管会将斑块铲落并再次在血栓近段造成阻塞，可能无法将血栓、斑块完全吸出；3、使用保护伞拉栓，利用保护伞的伞状结构将血栓取出。权衡利弊，最终决定保护伞取栓。
送保护伞置于C2段血栓处释放，利用类似取栓支架原理，将保护伞卡压在血栓处。4*30mm球囊以12atm压力扩张颈动脉窦部（1、给后续回收保护伞创造空间；2、维持后续血流所需管径），扩张后造影颈动脉窦部以远显影不明显。
考虑保护伞内有血栓和斑块，直接微回收保护伞，撤出后可见保护伞上长约6cm红色血栓黏附，同时保护伞内见淡*色斑块样物质。
再次造影右侧颈内动脉窦部残余狭窄约70%，远端大脑中动脉及大脑前动脉显影良好。
考虑患者静脉溶栓24小时以内，支架后无法双重抗血小板聚集治疗，血流灌注达mTICI3级，结束手术。
术后即刻复查CT未见出血或造影剂外渗。
-04-18MRI+MRA：
-04-23局麻下行右侧颈内动脉血管成形术+支架置入术：FILTERWIRE栓塞保护装置置于RICA-C2段，透视下5×30mm球囊置于狭窄处10atm压力预扩。9×40mmWALLSTENT支架，造影证实支架贴壁，定位好，残余狭窄约20%，颅内血流明显改善。
-04-26出院时状态，NIHSS1分。
出院后90天mRS0分。
小结
1.该病例为醒后卒中病例，根据WAKE-UP研究结果可以进行静脉溶栓治疗。同时根据DAWN或DEFUSE研究结果，该病例亦符合血管内机械取栓治疗指征。在无法快速获得患者家属同意手术及导管室准备的情况下，静脉溶栓可以避免因为等待而造成的不可逆性脑损伤。
2.该患者静脉溶栓后发现存在颈动脉窦部严重狭窄，但是目前急性缺血性卒中急诊支架成形术在各指南或共识中证据级别较低，静脉溶栓后24小时内无法双重抗血小板聚集，因此选择择期支架成形术。
3.该患者选择保护伞取栓是非常规做法，具有一定风险：（1）保护伞卡在血栓中容易出现血栓碎裂导致远端多处栓塞；（2）在血栓位置较高时无法选择保护伞取栓；（3）保护伞回收通过狭窄处也容易出现斑块脱落栓塞远端。
根据目前的指南，只有确定了急性缺血性卒中患者发病时间在4.5小时之内，才可以给予其静脉溶栓治疗。对于不知何时发病的卒中患者，是否溶栓以及如何筛选溶栓患者一直是一大难题。在近日的年欧洲卒中组织大会上，WAKE-UP研究的发布填补了这一空白，一起来看看研究的详情。
阿替普酶静脉溶栓是缺血性卒中患者症状发作后4.5小时内的标准药物治疗。然而据统计，有14%～27%的患者症状发作时间并不明确，因为有时患者会在睡眠中发病，只有在醒来时才会发现卒中症状，这种情况被称之为“觉醒型卒中”或“醒后卒中”。
醒后卒中患者一般不能接受静脉溶栓治疗，只有部分患者可以接受机械取栓术。而事实上，在醒后卒中患者中，大多数可能都发生在觉醒前的最后几个小时，并且在静脉溶栓批准的时间窗内。因此，找出一种方法来筛选出适合静脉溶栓的患者，对这类人群意义重大。
既往有研究显示，对于已知发病时间的卒中患者，MRI的DWI序列上已经可以确认可见的缺血性病灶，同时结合FLAIR在同一区域缺乏清晰可见的高信号的表现，可以作为预测患者发病时间在4.5小时内的一种方法。
而来自欧洲的研究团队近日完成了基于MRI的溶栓治疗的疗效和安全性（WAKE-UP）试验，以确定静脉溶栓治疗是否能改善卒中发作时间未知的患者的功能结局。
研究回顾：醒后卒中患者能否获益？
WAKE-UP为一项多中心研究，纳入了卒中发病时间未知的患者，并将其随机分配至静脉阿替普酶溶栓治疗组或安慰剂组。患者需满足年龄在18～80岁之间，卒中发作前功能独立，并且或者为醒后卒中，或者由于失语或意识混乱等原因不能准确报告症状发作时间。
为了排除哪些符合静脉溶栓标准的患者，研究要求患者最后已知良好的时间必须超过4.5小时，并且没有上限。所有患者均有MRI的DWI序列上可见的缺血性病变，但FLAIR序列无实质高信号，提示卒中发生时间在4.5小时内。研究排除了计划接受机械取栓术的患者。
研究的主要终点是有利的结局，定义为在90天时患者的改良Rankin量表（mRS）评分为0或1分。次要结局则为阿替普酶比安慰剂更能带来mRS评分较低的可能性。
研究预计纳入名患者，但由于缺乏资金，在纳入名患者之后便提前结束。这些患者中，人被随机分配至静脉溶栓组，安慰剂组共人。研究结果显示：
?90天时出现有利结局的患者比例，在静脉溶栓组为/例（53.3%），安慰剂组为/例（41.8%）（调整比值比[OR]=1.61；95%置信区间[CI]，1.09-2.36；P=0.02）；
?90天时mRS评分中位数在静脉溶栓组为1，安慰剂组为2（调整通用OR=1.62；95%CI，1.17-2.23；P=0.）；
?静脉溶栓组有10例死亡病例（4.1%），安慰剂组有3例（1.2%）（OR=3.38，95%CI，0.92-12.52；P=0.07）；
?静脉溶栓组的症状性颅内出血发生率为2.0%，安慰剂组为0.4%（OR=4.95，95%CI，0.57-42.87；P=0.15）。
由此可见，对于未知症状发作时间的急性卒中患者，DWI上表现为缺血性病变，而FLAIR相应区域无实质高信号时，和安慰剂相比，使用静脉溶栓能够为患者带来更好的功能预后。相应地，接受静脉溶栓的患者出血风险也有升高的趋势。
研究启示：时间依然就是大脑
本研究显示，经过MRI的筛选对合适的发病时间未知的患者进行溶栓，可以为其带来90天时更好的功能结局。
由于无法确定症状发作的具体时间，醒后卒中患者以往不能接受溶栓治疗。目前急性卒中再灌注治疗的研究进展，主要是基于存在影像学上灌注不匹配的模式来筛选患者（如DAWN研究和DEFUSE3研究），而不是基于症状出现后的时间进行治疗的。
而本研究选择了MRI上DWI和FLAIR序列不匹配的病灶进行治疗，是基于这种现象表明患者发病时间在4.5小时内，这是溶栓治疗可接受的时间间隔。既往静脉溶栓试验的汇总分析显示，患者的结局对给药时间有时间依赖性，症状发作后4.5小时内，静脉溶栓疗效显著。本研究的患者虽然常被排除在以往的溶栓治疗研究之外，但研究结果显示他们确实可以从溶栓中获益。
不过，静脉溶栓组的患者症状性颅内出血比例较安慰剂组更高，这与以往的溶栓试验的结果也是一致的。但由于研究招募的患者数目比计划中要少，使得研究者难以对安全性问题做出更好的解释。如果能够进一步招募患者，安全性结局的差异会更加显著。
发病后4.5小时溶栓是缺血性脑卒中患者的常规治疗，也是改善患者预后的决定性因素。即使同样是在时间窗之内，更早期的溶栓也可以带来更好的结局。本研究通过影像学方法，寻找发病时间可能在时间窗内的醒后卒中患者，为判断哪些患者能接受溶栓治疗带来了新的希望。但同样地，“时间就是大脑”这句话仍然举足轻重，尽早进行血管再通治疗，对患者才是最重要的。
参考文献：
[1]G.Thomalla,etal.MRI-GuidedThrombolysisforStrokewithUnknownTimeofOnset[J].NEnglJMed.publishedonMay16,.
[2]TudorG.Jovin.MRI-GuidedIntravenousAlteplaseforStroke—StillStuckinTime[J].NEnglJMed.publishedonMay16,.
[3]SueHughes.ThrombolysisBenefitsWAKE-UPStrokes.Medscape.May17,.
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