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专访医院-田新华教授-血管介入时代颅内动脉瘤治疗的选择和面临的新问题

医院副院长，神经外科教授主任医师、博士生导师，全国五一劳动奖章获得者。厦门市首批医学学科带头人，厦门市拔尖人才，厦门市医学会神经外科分会主任委员，中国医师协会神经外科分会委员，中国医师协会内镜医师分会常委，中国医师协会神经内镜专委会委员，世界华人神经外科协会委员，中国医师协会神经损伤培训委员会委员，中华医学会神外分会脑血管病学组委员，中国神经科学学会神经损伤和修复分会常委，中国抗癌协会脑胶质瘤分会委员，中国医疗教育协会神经外科分会常委，中国医促会颅底外科分会委员，福建医学会神经外科分会神经内镜学组组长等。

多次获得厦门市科技进步奖。主持多项国家级和省市级医学科研课题研究，在国内外发表五十余篇论文，含SCI论文20余篇。

并担任《中华神经外科创伤杂志》编委，《中华神经外科杂志》特约编委，《国际脑血管病杂志》特约编委，《临床神经外科杂志》编委，国基金函评专家等。

我们今天讨论的是关于血管介入时代颅内动脉瘤治疗的选择和面临的新问题，首先麻烦田教授为我们介绍一下颅内动脉瘤治疗的现状如何？

颅内动脉瘤是脑卒中的主要病因，它的治疗方法在过去20年里不断发展。颅内动脉瘤的治疗:开放手术、血管腔内治疗（介入栓塞治疗）和正在应用或试验的新技术。IAs的治疗技术和管理指南一直在不断发展。这种快速的发展给临床实践带来了挑战。我们要应对变化作出反应，并在不断变化的技术和指导方针下为患者争取最好的疗效和预后。

一、分类

1、四种基本类型的颅内动脉瘤(IAs)

①.最常见血管分叉处囊状IAs

②.微小动脉瘤是直径小于2mm的IAs。大多数微动脉瘤与慢性高血压相关，常发生在0.3mm以下的血管内，易发生在基底节微血管内。对于微动脉瘤是否应该积极治疗存在争议。直径小于1mm的微动脉瘤的破裂率接近于0。由于这个原因，一些专家建议采取观察复查策略，而不是立即干预。然而，也有反对意见认为，由于受到循环的剪切力，微动脉瘤可能会长大成为囊状动脉瘤，因此建议早期治疗。

其次微动脉瘤多见的是感染性颅内动脉瘤(IIAs)（炎症性）或霉菌性动脉瘤，约占所有IAs的0.6%~0.7%。IIAs通常是小水泡样，患者大多表现出感染症状。尽管发病率低，但在破裂的IIAs病例中致残率死亡率叠加高达80%。许多病例报告描述未破裂的IIAs在给予适当抗生素后体积减小。

③.巨型IAs(GIAs)是直径超过25毫米的IAs。他们只占所有IAs的5%，未经治疗的GIAs破裂风险超过50%，2年随访时死亡率为88%至%。由于体积特征，仅占位效应就可引起颅内高压和神经功能障碍。

④.梭形IAs指局部动脉增宽变薄段。扩张必须影响至少度的管腔周长才能被归类为梭形。他们的治疗策略是重塑血流，由于病变节段内存在穿支血管，在血管内治疗和开刀治疗中都具有挑战性。

2、特殊类型的动脉瘤：

①.夹层动脉瘤，或动脉夹层，从内壁的微小撕裂开始，然后血流的剪切力进一步将层分开，导致假性动脉瘤的形成。

②.血泡样动脉瘤。血疱样动脉瘤(BBAs)是指起源于无分支的颈内动脉末端、基底宽的小动脉瘤，它们的壁极其脆弱，极易自发破裂。目前对其病理生理学知之甚少，但推测是管壁夹层引起的。

③.巨大的蛇形动脉瘤。巨大蛇形动脉瘤(GSA)是GIAs的一个亚型。为部分血栓形成的动脉瘤。通过GSAs的血液流动缓慢，导致腔内反复出现凝块形成，血栓的形成，最终阻塞大部分动脉瘤腔，只留下一个曲折的通道，在数字减影血管造影(DSA)下呈蛇形。GSAs的风险不是出血，而是由其占位效应引起的癫痫或缺血性症状。

④.新创动脉瘤。指的是在远离原动脉瘤的正常位置形成的动脉瘤。由于缺乏随访，他们很少被确诊。报告的新生动脉瘤形成的风险约为0.1%至1.8%。其发病机制可能与治疗引起的血流动力学改变有关。研究发现，多发性IAs患者的新创动脉瘤风险更高，而手术夹闭术患者的新创动脉瘤形成风险也高于血管内栓塞治疗

二、IAs的治疗技术进展

对IAs的常规治疗选择是手术治疗或血管内治疗。然而，在处理特殊的IAs或复杂的病例时，传统的治疗方法是不够的。在过去的几年里，外科和血管内技术不断的有创新发展。

1、外科技术

①.直接夹闭

手术夹闭两个原则:一是将病变与流动循环隔离，二是保持载瘤血管的完整和开放。简单夹闭适用于大多数IAs，如没有重要的穿支从瘤体发出的囊状IAs,GIAs,新创IAs和梭形IAs。夹闭手术的关键在于颈部的良好展露，在视野受限的情况下，可以使用内窥镜辅助的夹闭术

介入时代脑动脉瘤手术的病例，对于常规动脉瘤：锁孔和微骨孔开颅夹闭，微创的理念和实践已是共识。“复杂与难治”性颅内动脉瘤，其概念和类型已发生了变化，过去认为的“复杂与难治”现在已成为了常规和普通手术。尽管如此，现代意义上的复杂与难治，依然需要我们不断去挑战。

②.多发动脉瘤的手术治疗

有两个很好的临床应用手术技术。一是对侧大脑中动脉动脉瘤夹闭技术，二是一次手术双侧经眉弓眶上锁孔夹闭双侧动脉瘤。

对侧大脑中动脉动脉瘤夹闭技术最初是作为一种针对离中线较短距离内的IAs的方法而开发的，特别是针对那些有瘤体顶向中线分支的患者。它在处理双侧大脑中动脉动脉瘤时有优势。双侧颞中动脉动脉瘤占总动脉瘤的7.4%，过去常需分二期行双侧开颅治疗。这种技术使病人免于第二次手术，而且是一种较好的微创方法。而一次手术双侧经眉弓眶上锁孔夹闭双侧动脉瘤，同样是患者免于二次手术，一次麻醉下同一个体位同一次铺单完成手术，第2个动脉瘤锁孔下夹闭也无需再有释放脑脊液的过程，近端阻断更方便，癫痫发生率更低。

③.临时动脉闭塞技术

由于潜在的缺血性并发症，闭塞时间应用通常是在10到20分钟，在复杂的情况下，一次阻断可能不够，多次闭塞之间应有15分钟再灌注时间。它仍然是夹闭手术中应用最广泛的技术。这其中术中电生理等监测和评估极其重要。

④.显微镜下红外吲哚菁绿血管造影(ICGVA)

回顾性队列表明在79%的情况下ICGVA被认为是有用的,而在9%被认为是决策中关键的或至关重要的。

⑤.包裹后夹闭

包裹后夹闭是一种应用于动脉瘤破裂时用自体组织或可吸收物质包裹病变以重建血管壁完整性的技术。该技术可用于动脉瘤性颈撕脱。硬脑膜和棉纤维被用作包膜材料。然而，这种方法不适用于动脉瘤的全颈撕脱，在这种情况下，需要进行血管搭桥。曾经推荐包裹夹闭法治疗BBAs，然而,包裹后夹闭对bba的死亡率或致残率的提高作用很小。

⑥.搭桥技术

EC-IC搭桥：STA-IC（低流量，常用），CCA-IC或ECA-IC（高流量，巨大及蛇形动脉瘤），颞肌贴服（烟雾病）

颅外-颅内搭桥。有两种ec-ic旁路。颞浅动脉(STA)到颅内动脉(STA-ic)低流量。另一种是通过大隐静脉(GSV)或桡动脉(RA)的导管将颈总动脉(CCA)或颈外动脉(ECA)与颅内动脉(CCA-ic或ECA-ic)连接起来的高流量旁路。高流量搭桥并不可取，因为突然增加流入流量通常会导致高灌注损伤；研究表明，在直径小于2mm的MCA分支中插入大流量旁路移植物可能会造成明显的局部流动扰动。

颅内-颅内搭桥（IC-IC搭桥，平行，无张力性吻合）:ACA(A2,A3)，MCA，PCA-SCA；PICAs。

与Ec-Ic搭桥相比，颅内-颅内(IC-IC)搭桥适用于原位血管搭桥，它包括切除病变，对流入动脉和流出动脉进行再通，或有中间的血管移植。它要求供体动脉和受体动脉平行且接近，以实现无张力吻合。在脑循环中有4个常见的部位在解剖学上适合进行IC-IC旁路1)ACAs,A2和A3段，因为它们经过膝和胼胝体喙部;(2)穿过脑外侧裂的MCA分支;(3)大脑后动脉(PCA)和小脑上动脉，绕中脑的环池段;(4)枕大池后延髓和扁桃体周围的后ICAs(PICAs)。在不可能进行无张力吻合的情况下，使用大隐静脉GSV或桡动脉RA移植物。

⑦.微动脉瘤的双极凝固治疗

微动脉瘤在手术不可避免的情况下，如复发性蛛网膜下腔出血，由于其体积小，夹闭不适合;相反，直接双极凝固是非常有效的。区分小bba和微动脉瘤是很重要的。虽然它们在影像学和其他特征上相似，但直接双极凝固BBAs可导致大出血。

⑧.术中ICG多普勒电生理多模态监测应用

加强和不断完善围手术期评估与监测技术是未来的发展方向和领域。

2、血管腔内栓塞技术

①.简易的可脱弹簧圈栓塞，简单的弹簧圈适用于所有具有理想的体颈比(2.0)的IAs，但不包括BBAs，因为其易碎的壁会带来很高的穿孔风险。

②.双导管技术适用于体颈比(2.0，1.5)较不理想的IAs。先将2个微导管分别放置在动脉瘤的近端（颈部）和远端。将第一线圈放置在近端以创建支撑框架，然后通过远端微导管填塞其余弹簧圈。在获得满意的填塞之前，框架弹簧圈不会分离。该技术对细长IAs是安全有效的，特别是对位于MCA分岔处的IAs。然而，在远端微导管取出时，弹簧圈的移位也存在一些问题。

③.气囊辅助栓塞(BAC)用于治疗宽颈IAs。在弹簧圈放置过程中使用一个或多个不可拆卸的临时充气球阻挡动脉瘤颈。对于困难的情况或复杂的情况，采用多气囊技术。除多气囊技术外，超顺应型、圆形、双腔气囊等特殊气囊也在开发中。BAC常用于体颈比不理想的IAs(1.5，1.0)。

④.支架辅助栓塞术(SAC)可以克服宽颈、巨大、梭形等复杂IAs的局限性，颅内动脉瘤的体颈比(1.0)通常需要SAC。与BAC类似，在弹簧圈填充前放置支架来阻塞动脉瘤颈。需要永久性的支持以防止弹簧圈脱垂和移位。

3、主要的支架技术

①.简单支架辅助这也被称为网格技术。

②.支架封堵技术与网格技术类似，微导管放置在动脉瘤颈处支架释放之前。有报道称在取出微导管时发生支架移位。现在，由于可回收支架的应用，提高了安全性。还有半释放技术，可以在支架移位时调整支架位置。是目前最常用的安全有效的技术之一。

③.支架推压技术在该技术中，支架输送系统和微导管都要先到位动脉瘤，支架是在动脉瘤囊中放置第一弹簧圈后再展开支架。它允许第一个弹簧圈形成一个更大的环，然后被推回囊内，从而产生更好的弹簧圈贴壁和定位，还有采用可回收支架的半推压技术。

④.Y-stenting辅助技术用于治疗血管分叉部动脉瘤，是目前治疗分叉型基底动脉动脉瘤的最佳或常用技术。

⑤.支架“冰激凌”技术该技术适用于血管分叉处大的宽颈动脉瘤，这种方法使用单个支架，从而减少血栓栓塞事件的风险和支架内狭窄的可能性。

⑥.血流导流支架(FDSs)是一种通过管腔重塑将动脉瘤腔与循环分离来治疗动脉瘤的新一代支架。FDSs既适用于宽颈IAs，也适用于梭形IAs。在梭形IAs中，因为位于病灶内的穿支常常已有代偿，应用FDSs是获益的。同时FDS是一种安全、可行的BBAs替代方案。FDS治疗BBAs后是否使用抗血小板治疗仍有争议。

⑦.单纯支架置入术治疗颅内夹层动脉瘤对于颅内夹层动脉瘤，单纯支架置入术常被认为是最有效的夹闭瓣、闭合切口、恢复动脉瘤壁完整性的方法。然而，必须在支架置入前鉴别真腔和假腔，这在某些情况下是具有挑战性的。颅内夹层动脉瘤很少采用开放手术治疗。

⑧.动脉瘤腔内血流阻断装置除了可脱弹簧圈外，其他类型的血管内动脉瘤血流阻断装置也在开发中，其中包括编织EndoBridge栓塞装置(SequentMedical,AlisoViejo,California)。它适用于大多数囊状IAs甚至破裂的IAs，它将被放置在动脉瘤囊内，以诱导快速血栓形成。有助于急性动脉瘤闭塞。同时不会使相邻的分支血管或穿支动脉闭塞，而且术后不需要进行抗血小板治疗。两个单中心的系列治疗显示了该技术的成功，没有死亡率，致残率低于5%。然而，它的局限性是不可能在不规则的囊形状动脉瘤内有非常好的贴壁充填。

⑨.液体栓塞材料Onyx是一种液体栓塞填料，在动脉瘤内会形成海绵状固体填充物。在手术过程中，它适合复杂的不规则形状的IAs。然而，气囊退出后，填充的碎片可能脱落并成为栓子，引起