如何防止白癜风的复发 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4793178.html通过今天推文的复习，锋哥希望大家注意：当怀疑消化系统恶性肿瘤的时候，记得要详细体查左锁骨上淋巴结，以防遗漏远处淋巴结转移的体征；反过来，当给患者体检，发现左侧锁骨上淋巴结肿大的时候，也应该注意排查消化系统的恶性肿瘤的可能性。
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文前声明：本文观点仅供参考。
肛肠外科的医生们，在今天的分享开始之前，我们先来学习一下：
颈部淋巴结分区↑↑↑
Ⅰ区（LevelⅠ）：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为A（颏下）和B（下颌下）两区。
Ⅱ区（LevelⅡ）：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1／3，上界颅底，下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。
Ⅲ区（LevelⅢ）：前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1／3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平），上接Ⅱ区，下接Ⅳ区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。
Ⅳ区（LevelⅣ）：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1／3段。主要包括颈深淋巴结群下组。
Ⅴ区（LevelⅤ）：即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面（即Ⅲ、Ⅳ区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）。包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。
Ⅵ区（LevelⅥ）：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。
VII区（LevelVII）：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。
颈部淋巴结的解剖标志和分区↑↑↑
Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。
ⅠA：颏下区，无临床重要性。
ⅠB：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
ⅡA：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。
ⅡB：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区同。
Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。
ⅤA：脊副神经淋巴结
ⅤB：锁骨上淋巴结。
一般临床处理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入讨论锁骨上淋巴结问题，应该分开。
Ⅵ区：内脏周围淋巴结(或称前区)，包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结，甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
Ⅶ区：上纵隔淋巴结。咽喉癌、食管癌及甲状腺癌可以转移至此，故有人建议将上纵隔淋巴结列为Ⅶ区。
有人问锋哥了，肛肠外科的医生为什么要把颈部淋巴结的分区弄得那么清楚？
别着急，我们先来看看下面这个病人的基本资料和简要病史：
李某某，女，40岁，因“便血1年、并发现颈部肿物2周”入院。缘患者1年前开始诉有血便，血便呈暗红色，伴有粘液血便，伴大便次数增多，每日约4至5次，有大便不尽感及明显的肛门坠胀感，未予系统治疗。医院行电子结肠镜检查，发现直肠肛管交界处菜花状肿物填塞管腔，约占据管腔3/4周径，局部活动度差，质地较硬，取病理提示：（直肠-肛管）中分化腺癌。
患者颈部肿物：红圈代表肿大的锁骨上淋巴结（VB淋巴结），箭头是已经行病理学检查的VB淋巴结皮肤切口↑↑↑
于入院前两周发现左侧颈部肿物肿大，大小不一，活动度差，触碰无明显疼痛，局部皮肤温度正常。医院行颈部淋巴结活检术，结果提示（左测）淋巴结转移性中分化腺癌，考虑消化系统或者女性生殖系统来源可能性大（患者入院后，经影像学等检查，已经排除生殖系统来源的肿瘤）。
最终诊断提示：患者颈部肿物中分化腺癌来源于直肠中分化腺癌。
既然这样，那么直肠恶性肿瘤是通过什么途径转移至左侧VB淋巴结的呢？
答案如下：直肠癌细胞沿肠壁淋巴道→肠旁淋巴结→直肠上动脉或乙状结肠动脉旁淋巴结→直肠上动脉淋巴结→肠干→乳糜池→胸导管→左静脉角。需注意的是：胸导管与肋间淋巴结、纵膈后淋巴结、气管支气管淋巴结和左锁骨上淋巴结之间存在广泛的淋巴侧支通路。
名词解释：乳糜池
乳糜池是人体淋巴循环的一部分，收集肠干，左右腰干的淋巴，注入到胸导管中，再注入左静脉角，汇入血液中。胸导管起始端呈囊状膨大的部分，位于第11胸椎至第1～2腰椎的前面，由左、右腰干和肠干汇合而成。因小肠内的脂肪物质主要通过小肠绒毛内的淋巴毛细管的吸收，所以小肠绒毛内的淋巴毛细管内的淋巴含有脂肪粒而呈乳糜状白色，故称这些淋巴毛细管为乳糜管。这些乳糜管通过肠系膜上淋巴结后，其输出管组成肠干，末端注入乳糜池。
因此，胸导管起始部的膨大池内所含的淋巴也呈乳糜状白色，故称为乳糜池。它接受来自左、右腰干和肠干的淋巴，即下半身的大部分淋巴都汇入乳糜池内，再经胸导管回流入静脉。
所以，当怀疑消化系统恶性肿瘤、例如食管腹段癌、胃癌、结直肠癌的时候，记得要详细体查锁骨上淋巴结，以防遗漏远处淋巴结转移的体征；反过来，当给患者体检，发现左侧锁骨上淋巴结肿大的时候，也应该注意排查消化系统的恶性肿瘤（需要注意：患胸、腹、盆部的肿瘤，癌细胞栓子可经胸导管转移至该淋巴结）的可能性。
最后提醒大家：肛肠外科医生，MUST学学“颈部淋巴结的分组”！如果觉得这篇推文有点用处，请在文末右下角，点个“好看”，晚安。
孙锋博士
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