双侧颈内动脉眼动脉段镜像动脉瘤介入治疗一例
双侧颈内动脉眼动脉段镜像动脉瘤介入治疗一例手术视频
患者女性，63岁，体检发现颅内动脉瘤。.11.7DSA示双侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，不标准镜像型，右侧瘤较大，朝上方生长；左侧动脉瘤微小，朝后方生长，即传说中的眼动脉窝动脉瘤。
先栓右侧眼动脉瘤，术前右ICA三维重建图像如下：
测量：瘤体5.36×7.35mm，颈宽5.10mm。拟定方案：LVIS支架辅助弹簧圈治疗。
载瘤动脉远端（预期支架远端着陆点）直径2.95mm，载瘤动脉近端（预期支架近端着陆点）直径3.41mm，载瘤动脉眼动脉开口水平有一段扩张，直径达4.37-4.52mm。我准备选用3.5×20的LVIS支架。为什么不选长度15的短款支架？是因为考虑到支架在载瘤动脉扩张处会有缩短，所以选长款；为什么不选直径4.5的的胖款支架？是因为担心直径偏大的LVIS在虹吸弯处不容易张开，所以选瘦款。
以左斜69°、汤4°为工作位。
一开始使用直头未塑形的Headway17微导管，自以为管头在瘤腔的位置会是这样：
哪成想实际是这样：
所以无论有多少经验，管头位置并不总是以人的意志为转移啊！撤出直头Headway17，管头塑成C形。说Headway17是1:1塑形，实际拔出塑形针后管头形状还是会有所反弹。
用Traxess14微导丝引导C形头的Headway17进入瘤腔，这回管头位置还算满意。
跨瘤颈释放LVIS3.5×20支架后，经微导管送入首枚弹簧圈（CosmosComplex6-26）。
首枚弹簧圈分布满意。
送入第二枚弹簧圈（CosmosComplex5-22），
第三枚弹簧圈还是CosmosComplex5-22、
送入第四枚弹簧圈（CosmosComplex4-12），
第五枚弹簧圈（HypersoftHelical2-6）也是收尾弹簧圈，塞在瘤颈近心端。管头正好被顶出瘤腔。
术后工作位造影和蒙片显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通。
右斜5°、反汤16°造影显示动脉瘤不显影，蒙片可以看到LVIS支架的截面和圈在瘤颈处的马鞍状压迹。LVIS不愧为半密网支架，把瘤颈封闭得严丝合缝！
接茬儿栓左侧眼动脉瘤，术前左ICA造影三维重建图像如下：
测量：瘤体2.81×2.80mm，颈宽1.75mm。载瘤动脉远端（预期支架远端着陆点）直径3.15mm，近端（预期支架近端着陆点）直径3.06mm，拟定LVIS3.5×15支架辅助弹簧圈栓塞。虽然该瘤似乎瘤颈比较窄，但因其生长方向刁钻，如果没有支架固定，微导管头在填塞弹簧圈时会很容易弹出，瘤颈处则难以得到满意栓塞。
以右斜70°、反汤22°为工作位。
把Headway17微导管塑成S形应该合适。
超选眼动脉窝的微小动脉瘤还是需要一定技巧的，微导管弓背越过瘤开口，缓慢回撤，管头就会甩入瘤腔。
管头位置合适，可见塑形获得巨大成功。
释放LVIS3.5×15支架（红线）后，经Headway17微导管填入首枚弹簧圈（CosmosComplex2.5-4）。
填入第二枚弹簧圈（HypersoftHelical2-4），
填入第三枚弹簧圈（HypersoftHelical1.5-4），
填入第四枚弹簧圈（HypersoftHelical1-2），也是收尾弹簧圈，管头已被逼到瘤颈外。
术后左ICA工作位造影和蒙片显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通。
术后左ICA正位造影和蒙片
术后Xper-CT看支架
右ICA内的LVIS支架和弹簧圈，可见支架展开完全。
左ICA内的LVIS支架和弹簧圈，可见支假展开完全。
手术于17:30开始，21:00结束，患者术中生命体征平稳，术后清醒无碍。??
小结
同一患者的双侧镜像型眼动脉瘤，一个向上方生长，一个向后方生长，这是眼动脉瘤最经典最常见的两个生长方向。眼动脉瘤不同的生长方向，不同的大小，发起点跟虹吸弯不同的距离，决定了微导管不同的塑形方式。颅内动脉瘤病例麻醉相关分析
患者女，52岁，55kg。因“突发剧烈头疼一天”入院。一天前无明显诱因出现剧烈头疼，伴恶心、呕吐，并发短暂意识丧失。急诊入院行颅脑CT显示蛛网膜下腔出血、右侧大脑中动脉瘤。现患者神志欠清晰，心率次/分，呼吸频率17次/分，血压/mmHg,血氧饱和度96%。心电图示：窦性心律，ST段改变。
完善术前访视：向家属了解病情，掌握患者既往史、过敏史、禁食水时间。快速查体，听诊心肺，检查瞳孔，明确神经系统损伤程度，以便麻醉苏醒后比较。可根据Hunt-Hess分级评估患者病情严重程度。
2.了解术前治疗情况：颅内动脉瘤的内科治疗包括控制继续出血、降低颅内压、控制血压、防治脑血管痉挛、防治癫痫等。患者常因卧床休息和处于应激状态，加上应用甘露醇等治疗造成血容量不足、电解质紊乱。患者常出现心电图异常，需结合病史及心肌酶学检查判断其是心肌梗死还是神经源性心功能异常。
3.麻醉前用药及准备：此例患者不应使用镇静药物，对于一些意识清醒高度紧张的患者可以适当镇静，但应注意保持呼吸功能良好。除常规准备麻醉机、气道管理工具外，还应做好动脉穿刺测压，中心静脉置管的准备，必要时血液回收。
4.麻醉诱导：力求平稳，喉镜、插管、摆体位、上头架等操作刺激非常强，容易引起血压升高而使动脉瘤破裂。因此做以上操作前应保证足够的麻醉深度、良好的肌松，将血压控制在适合的范围。PS：对于这类病人，给氧去氮时应避免过度通气，不然可导致ICP下降从而导致动脉瘤破裂。除非有显著的困难气道，一般选用慢诱导。
5.麻醉管理：颅内动脉瘤的麻醉管理目标重在控制动脉瘤的跨壁压力差，避免诱导或手术期间动脉瘤破裂，同时位置足够的脑灌注及氧供，避免颅内压急剧变化，还应维持较小的脑张力，保证术野暴露充分。在动脉瘤夹闭前，血压不应超过术前水平。在打开硬膜前应缓慢降低颅内压，以避免跨壁压的急剧升高。应用甘露醇、合理应用激素、维持PaCO2在30至35mmHg等措施可防止颅内压增加。
6.优化液体管理：选用晶体液或胶体液补充缺失的液体，避免出现严重血容量不足。但应避免大量输入低渗的林格液导致脑水肿。因含糖液体可增加神经系统损伤的风险，应避免使用。
7.优化管理：处理较大的动脉瘤时，为减少出血，可对动脉瘤的供血临时阻断，此时应将血压维持在较之前稍高水平以改善夹闭供血区域的侧枝血流。其次动脉瘤术后的脑血管痉挛是动脉瘤患者死亡及致残的主要原因。通常可通过提高血容量，维持正常或稍高血压防治此并发症。
Pipeline血流导向装置治疗颅内动脉瘤
对于大/巨大动脉瘤，无论是出血（2年累积出血概率约40%，出血后又有50%的死亡率）、占位效应还是缺血，其治疗无疑是一个挑战。传统治疗方法有手术（夹闭、搭桥）和介入（辅助下的弹簧圈、球囊闭塞、血管转流装置）。
手术治疗
夹闭：位于颅内，年轻的患者。
搭桥：位于颅外，动脉瘤有血栓、颈部有钙化。
动脉瘤夹闭
颅内搭桥手术
创伤大
并发症高：出血、缺血、感染。
介入治疗
辅助下的栓塞
并发症同一般介入，费用高。
血管内治疗有较高的复发率。
▼病例1：solitaireAB支架-左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤
▼2年后复发
▼病例2：左侧颈内动脉瘤
▼1年后复发再栓塞
▼病例3：闭塞颈内动脉-左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤
Pipeline的栓塞机制
血流导向作用：Pipeline可以干扰从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，使动脉瘤中血液出现阻滞淤血，导致动脉瘤内血栓形成，并进一步使其完全闭塞。
促进内皮修复：Pipeline形成了可供血管内皮细胞攀爬生长的“脚手架”，置入物被血管内皮细胞覆盖后，可以将动脉瘤与载瘤“完全隔绝”，最大程度地降低动脉瘤的破裂风险及再通风险。置入物表面内皮化后，将在病变载瘤动脉颈部形成永久的生物性封闭。
Pipeline
接近动脉瘤理想的治疗理念：消灭动脉瘤，保留载瘤动脉通畅
复发率大大降低
占位效应缓解
使用Pipeline血流导向装置情况
18例病例中，有11例在弹簧圈辅助下进行栓塞治疗，有1例置入2枚Pipeline血流导向装置，其余均置入1枚Pipeline血流导向装置。
▼Pipeline治疗患者
▼并发症
病例1
患者：78岁，女性，双眼复视1年，加重半年。诊断为“左侧颈内动脉床突段动脉瘤”。
▼先将Simon2造影管在2.6m长超滑加硬导丝的引导下置于左侧颈总动脉，将导丝置于颈内动脉岩骨段并固定导丝，撤出造影导管，交换8F导引导管连同6FNavien导管置于左侧海绵窦段，在Navien导管后接Y阀。确定栓塞角度后，将EV3的Echelon-10导管沿Silverspeed14微导管的指引放入动脉瘤内，一次放入2个弹簧圈，再做造影，将Echelon-10微导管置于左侧大脑中动脉M2段远端分支并固定为导丝，撤出微导管并交换密网支架，送入密网支架后，见动脉瘤内血液滞留明显。
▼6个月复查
病例2
患者：60岁，女性，头痛2年余，加重10天。诊断为“右侧颈内海绵窦段巨大动脉瘤”。
▼将8F导引导管置于右颈内动脉起始段，在将6FNavien通过8F导引导管置于右侧颈内动脉岩骨段，在8F导引导管末端接2个Y阀。确定动脉瘤栓塞最佳角度。将EV3的Echelon-10微导管沿第一Y阀在Silverspeed14的指引下放入到右侧颈内动脉大脑中动脉远端处，回撤微导丝，再将3M交换导丝沿Echelon-10微导丝放入大脑中动脉远端，回撤微导管，释放Pipeline。
▼6个月随访
病例3
患者：63岁，女性，右眼视物模糊1月余。诊断为“右侧颈内动脉床突上段动脉瘤”。
▼将8F导引导管置于右颈内动脉起始段，在将6FNavien通过8F导引导管置于右侧颈内动脉岩骨段，在8F导引导管末端接2个Y阀。确定动脉瘤栓塞最佳角度。将EV3的Echelon-10微导管沿第一Y阀在Silverspeed14的指引下放入到右侧颈内动脉大脑中动脉远端处，回撤微导丝，再将3M交换导丝沿Echelon-10微导丝放入大脑中动脉远端，回撤微导管，释放Pipeline。
病例4
患者：50岁，女性，间断性头晕半年，左眼失明2月余。诊断为“左侧床突段动脉瘤”。
▼将8F导引导管置于有颈内动脉起始段，在将6FNavien通过8F导引导管置于左侧颈内动脉岩骨段，在8F导引导管末端接2个Y阀。确定动脉瘤栓塞最佳角度。将EV3的Echelon-10微导管沿第一Y阀在Silverspeed14的指引下放入到大脑中动脉远端处，同时通过左侧股动脉置入5F导管，在微导丝的引导下将Echolen-10微导丝通过5F导引导管放入动脉瘤腔内，回撤微导丝，一次放入6个弹簧圈。回撤5F微导管，再将Pipeline通过Marxman微导丝送入动脉瘤远端，释放支架，见动脉瘤造影剂滞留。
病例5
患者：16岁，男性，右眼视物模糊2月余。诊断为“右侧颈内动脉瘤（海绵窦段）”。
▼将5FNavien颅内支撑导管套在8F导引导管内，将Navien支撑导管置于右侧大脑中动脉M1段，回撤微导丝。将6F导引导管置于右侧颈内动脉岩骨段，6F导引导管末端连接一个Y阀，将Echelon-10微导管沿6F导引导管，在Avigo微导丝的指引放入动脉瘤内，回撤微导丝。将Pipeline沿Marksman微导丝导入，使支架末端marker与Marksman微导管末端向平，边回撤Marksman微导管，边释放Pipeline，使Pipeline完全覆盖动脉瘤颈的两端，见动脉瘤未完全撑开，使用Hyperform球囊导管撑开Pipeline，再将3个弹簧圈沿Echelon-10微导管放入动脉瘤腔，见瘤内造影剂滞留明显。
病例6
患者：52岁，女性，发作性眩晕1年余，加重1个月。诊断为“左侧颈内动脉（眼动脉段）动脉瘤”。
病例7
患者：女性，64岁，发现颅内动脉瘤10天余。诊断为“左侧颈内动脉床突段动脉瘤”。
▼术后7天
病例8
患者：52岁，男性，发现颅内动脉瘤23天。诊断为“左侧小脑后下动脉瘤”。
▼术后3h
围术期用药
术前：氯吡格雷75mg/qd、阿司匹林mg/tid，地塞米松4mg/bid（至少3d）。
术后：氯吡格雷75mg/qd（至少6个月）、阿司匹林mg/qd（终身）。地塞米松，4mg/q6(10天)，3mg/q6(3天)，2mg/q6(3天)，1mg/q6(2天)，0.5mg/q6(2天)。
预后
本组病例中，死亡2例（术后动脉瘤破裂出血），其余病例均获得随访，5例影像学检查随访(DSA/MRA)，示动脉瘤不显影。未见载瘤动脉狭窄，未见穿支血管或远端血管闭塞。
体会
Pipeline是治疗颅内动脉瘤特别是大/巨大动脉瘤有效的武器。
初期需要高手的指点、细心体会，度过学习曲线初级阶段。
患者选择慎重。
其他部位动脉瘤治疗使用、学习别人的经验。
需要患者终身随访。
高度重视围术期用药。
前交通动脉瘤“Y”形支架术一例
前交通动脉是临床上较常见的动脉瘤发生部位。前交通动脉也是Willis环的重要组成部分。为此，神经外科大师Yasargil曾在他皇皇四卷巨著《显微神经外科学》中对前交通动脉复合体做过深入的描述，绘制了大量前交通动脉复合体的变异（含临床解剖和尸体），但依然不能穷尽人体所有的变异。随着DSA的广泛普及，各种各样的形态均能发现。要做形态学的归纳和总结是一项非常艰巨而繁杂的工作。而临床医生，尤其是神经外科和神经介入医生，主要依赖形态学来考虑治疗方案。
▲这是从凌锋教授主译的Yasargil的著作中翻拍的“前交通复合体”。
今天分享一例前交通动脉瘤合并大脑中动脉瘤的介入治疗：患者，男性，66岁。典型“蛛血”，H-H分级Ⅰ~Ⅱ级。
▼发病时CT
▼CTA
粗略的影像分析，考虑出血的责任病灶为左侧大脑中动脉瘤；但纵裂前下方亦有浓集的血块，不完全排除前交通动脉瘤出血的可能性。治疗需一次性。鉴于此病例是会诊病例，基本属于“命题作业”，从医生到家属达成共识：进行介入治疗。
治疗流程
左A1→A
