北京治疗白癜风最好的药 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/脊柱肿瘤相对少见，约占中枢神经系统肿瘤的5-10%，其中70-80%为椎管内髓外硬膜下肿瘤。脊膜瘤和神经鞘瘤是常见的2种髓外硬膜下肿瘤，但是哪一种最为常见现在仍然存在争议。其他的髓外硬膜下肿瘤比如：神经纤维瘤、粘液乳头型室管膜瘤、孤立性纤维瘤/血管周细胞瘤、副节瘤、黑色素性神经鞘瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、软脑膜转移瘤，虽然这些肿瘤比较少见。
椎管内肿瘤可以根据与硬膜和脊髓的关系，分为：硬膜外；髓外硬膜下；髓内肿瘤。
常见的椎管内硬膜下肿瘤肿瘤影像特点
1脊膜瘤
最常见的椎管内髓外硬膜下肿瘤之一，起源于蛛网膜颗粒上皮细胞，成人女性好发，WHOI级常见，最常见病理类型为：上皮型、纤维型和过度型，儿童或者青少年怀疑脊膜瘤要想到神经纤维瘤病II型的可能性，预后更差。80%位于胸椎管内、15%位于颈椎管内、5%位于腰椎管内。
MR：T1WI呈等信号，T2WI呈稍高、等及稍低信号，增强扫描明显强化，可见「脊膜尾征」但不特异。「银杏叶征」是脊膜瘤较特异的影像学特征，是由于位于脊髓外侧或腹外侧的脊膜瘤被韧带分为前后2份。
脊膜瘤钙化不常见（1-5%），但由于与邻近脊髓、神经和硬脊膜的明显粘连，可能会增加手术风险；这种粘连被认为是由蛛网膜颗粒细胞化生引起，导致纤维化增加，并导致蛛网膜手术平面的破坏。
胸椎管内髓外硬膜下脊膜瘤，T1WI呈等信号，T2WI呈稍低信号，增强扫描呈均匀强化，脊髓受压。
胸椎管内髓外硬膜下脊膜瘤，T2WI呈低信号，脊髓受压，术中表现为坚硬的白色肿块，病理图片中心为同心圆形钙化，骨针代表化生骨（S）
图：银杏叶征2神经鞘瘤
约占中枢神经系统神经鞘瘤的29%，由雪旺细胞构成，单发最常见；多发需要考虑到神经纤维瘤病II型的可能性，40-60岁最常见，无明显性别差异，位于脊髓内罕见，颈髓占63%，男性好发。典型的神经鞘瘤由致密区（AntoniA区）和疏松区（AntoniB区）构成，其中致密区瘤细胞呈梭形或者卵圆形，细胞排列较致密；疏松区细胞呈梭形或星芒状，排列疏松。
MRI表现取决于致密区和疏松区的比例。肿瘤较大时往往出现囊变，T1WI低信号，T2WI高信号，囊壁强化；实性成分在T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，实性部分明显强化。
图：腰椎管神经鞘瘤：囊性部分T2WI高信号，囊壁强化，实性部分T2WI等信号，明显强化腰椎管神经鞘瘤：囊性部分比例大，T1WI低信号，T2WI高信号，囊壁强化，实性部分比例小，T1WI、T2WI等信号，明显强化。3黑色素型神经鞘瘤
神经鞘瘤的罕见亚型，由含黑色素的雪旺细胞构成,发病年龄较神经鞘瘤小（20-50岁多见）。
MRI表现：由于黑色素含有自由基，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，是较具有特征的影像学表现。
有时合并Garney综合征（抑癌基因PRKAR1A的丢失）。
图：腰椎管黑色素型神经鞘瘤：T1WI高信号，T2WI低信号，直观可见轻度强化4神经纤维瘤由施万细胞、神经书膜样细胞、肌成纤维细胞组成的良性外周神经源性肿瘤，无明显年龄及性别差异；病理特点不同分为结节型、从状型、弥漫型。颈椎管内常见，单发或多发均可见，丛状神经纤维瘤常见，且与神经纤维瘤病I型相关，恶变率较高。MRI表现：T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈明显高信号（由于间质黏液样变），明显强化，坏死及囊变少见。
图：颈椎管内及椎旁丛状神经纤维瘤，T2WI呈明显高信号，增强扫描明显强化，病理图显示梭形细胞与胶原纤维混合在一起。
5粘液乳头型室管膜瘤
约占脊髓室管膜瘤的9-13%，好发于年轻人，男性较多。80%位于脊髓圆锥、马尾和终丝。大体表现为广泛的黏液性的分叶状软组织影，常有包膜；组织病理学：肿瘤细胞围绕血管黏液性间质中心排列呈乳头状结构，肿瘤细胞与血管之间存在含大量黏液物质的微囊。
MRI表现：T1WI呈等或稍低信号，T2WI常呈等或高信号（黏液物质多），部分肿瘤可由于含大量黏蛋白或出血T1WI高低混杂信号，肿瘤富含血管，增强扫描后呈明显强化。黏液乳头状型室管膜瘤可沿终丝进入神经孔向髓外和硬膜外生长，导致椎间孔扩大；或压迫椎体后缘呈「扇贝样」压迹
腰椎管内粘液乳头型室管膜瘤，起源于马尾神经，T2WI呈等及高信号，明显强化，手术表现为肿物表面透亮，病理表现为充满黏液的微囊。
6副节瘤
椎管内副节瘤常位于马尾神经或终丝，成人多见，男性较女性稍多见。
MRI表现：T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，沿肿瘤表面或脊髓边缘的蛇形流空血管，增强扫描呈明显强化，T2WI肿瘤边缘可见帽状低信号（含铁血*素沉积），但只见于5%的肿瘤。
脊柱硬膜下肿瘤的?术策略
最常见的脊柱硬膜内肿瘤就是雪旺细胞瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤和星形细胞瘤。此外，?些?管病也常有发?，如脊柱AVM、DAVF，这些都需要显微外科操作。脊柱硬膜内所有病变的?路和硬膜切开?法都是?样，硬膜下的切除情况要根据病理决定。脊柱硬膜内病灶真正的难点在于椎管和椎管内的结构都?常细?，可供操作的空间很?，所以对于显微镜的放?倍数和显微外科技巧要求很?。?乎所有的脊柱硬膜下肿瘤都采取偏侧椎板切除?路，椎间盘切除术?路也经常采?。?术最重要的?的就是椎管内减压，因为许多肿瘤?法彻底切除，如脂肪瘤或者?多数胶质瘤。偏侧椎板切除术主要的缺点是对于对侧的硬膜暴露不够。这时候适当切除棘突的底部，调整显微镜的?度可以获得较好的视野。脊柱病灶最困难的地?在于定位，摸索棘突来定位往往不准确，甚?会搞错节段。术中荧光C臂机扫描是?个好的?法来定位，可惜的是这个只能?于颈椎和腰椎，胸椎定位往往采?亚甲蓝术前注射，这个是由放射科技师在影像学指导下完成。在确认了?标棘突后，?针头插?棘突，注射少量亚甲蓝，从?起到定位作?。这个操作必须在?术当天完成，因为随着时间推移，染料会向周边组织渗透，术中被蓝?标记的棘突就是明确的定位标志。在?些髓外的肿瘤中（脑膜瘤、雪旺细胞瘤或者神经纤维瘤）?争做到全切肿瘤，同时保证髓质和神经根完整。雪旺细胞瘤通常起源于背侧神经根的??和感觉神经根，尽管很好的保护，但是往往肿瘤很难从神经上分离，会连同神经?同切除，幸运的是往往不会造成任何神经功能损伤。可能是受影响的神经根已经没有功能，它所负责的功能分配到邻近神经根上。在?些脑膜瘤中，的?的是肿瘤全切，但是不会切除肿瘤附着硬膜，?是?双极烧灼，这样做法不会增加肿瘤复发率。对于髓内的肿瘤，根据肿瘤性质决定?术策略，如室管膜瘤往往能够找到边界，这样就可以将肿瘤和正常组织进?分离，然??多数髓内胶质瘤是浸润性?长的，没有明显边界，所以的?标仅仅是获取病理标本、脊髓和椎管内减压，脂肪瘤，术前MRI就能获得明确诊断，但是?术中脂肪瘤很黏，在切除的时候肿瘤像胶??样黏附于周边组织，?如髓质和神经根，?些神经甚?被包绕在肿瘤内，?多数脂肪瘤在不损伤邻近神经根的基础上不能够全切。神经电?理监测在髓内肿瘤切除时?常有?，髓外肿瘤有时候也可采?。对于脊髓AVM和DAVF，往往先采?介?治疗?法，如果不成功再??术切除，?术?的和颅内?术?样，去除病理性?管结构，保留正常?管结构。对于这类?管病，范围暴露直径的要超过肿瘤，?术?开始就要对解剖结构做?个评估，有时候在辨认不同?管时ICG?常有?。这种策略对于任何?种脊柱?管性疾病都?样，在不损伤周边?管神经的基础上要求全切。1手术体位脊柱硬膜下病灶的体位取决于病灶?平。摆放体位时有?个原则：①获得最好的操作视?；②保证?术视野?于?脏?平，使得静脉回流受阻的可能性降到最低。后者对于术中???分重要。③对于颈椎病灶??，病??般取俯卧位，头架固定（下图），颈部向前稍屈，头位升?，要?于?脏?平。④床是?个反特伦德伦伯卧位，患者膝盖稍屈，放置向尾端滑落，取两个稍硬的垫?纵?的放置在胸部下?，两个垫?保持平?，中间空出10cm空隙，这样有助于减少腹部压?，帮助横膈移动，减少通?压?，增加静脉流出。⑤神经外科医?站在肿瘤?侧进?操作。⑥对于胸椎和腰椎的患者，更倾向于保持跪俯卧位或者称为“麦加朝圣”体位（下图）。这个体位的优势在于相?于俯卧位，?术范围能够??体其他部位抬的更?，从?降低静脉压?，减少术中出?。年纪?的病?伴有基础疾病在没有头架固定时可能?法耐受这个体位，这个时候就要采?俯卧位，对于胸1或胸2的病灶，俯卧位也?够达到?术要求。
下跪体位的摆放如下：?先将病?放置成俯卧位，然后脚踝举过?术床的尾端，再与?个?保持?侧的膝盖和脚踝不动，另外两个?提起患者的躯?向上向后，这?步除?膝盖保持原位，不然病?要从床上滑下来，此时?个特殊设计的、相对又?又硬的垫?垫在胸?下??来?撑整个上?，这个垫??定是特别设计，这样才能保证腰腹部腾空，使得腹部压?下降，最终的体位是膝盖和臀部在同??平位，并且两者与躯?成70°～80°?，像?个荡秋千?样的架?将整个姿势?撑住。但是病?又不能完全坐上去，?体的重量应该平均的分配到胸?、膝盖和臀部，膝盖尽量俯屈，防??腿内的流出静脉形成?栓。?体两侧进?固定，使得膝盖不易滑出，脚踝下?要放置?个枕头，使得桌?的边缘不压迫脚踝，双上肢向前伸出架在扶?上，下?垫?个枕头，使得肩胛?不会过度牵拉，臂丛区域必须保持不受压迫。头位可以保持正中或者偏向?侧，有?种专门使?的头圈可以很?的固定头位，最关键的是要保证颈部不受牵拉或者扭转，这就需要使?垫枕的办法来达到最舒服的位置。
如何辨别到达最合适的头位，就是观察眼睑能否?然闭合、整个脸部的压?是否均匀分配，头部不能承受任何额外的?体重量。整个桌?可以适当倾斜，使得患者的背部达到?乎?平的位置。当病?处于这种跪着的姿势时候，医院的同仁可能会采??些低分?肝素来防??栓形成，但是有的并不使?，同样的?栓发?率也没有出现增加。
2?术?路当体位摆好后，就要选择?个合适的?术?路，颈椎和腰椎的病灶可以通过C臂机进?定位，?胸椎病灶的定位则是之前先?注射亚甲蓝标记。?般选择后正中纵切口，切口的长度取决于病灶的??，特别是病灶的上下径，?病灶往往会做2～3cm的切口，?的病灶根据具体情况适当延长，?下脂肪可能会影响你的?术?路，有些病??下脂肪很厚，则需要延长?术切口。当切开?肤到达脂肪层后，会采?电?进?纵?分层次分离，切口逐步?拉钩牵开，边分离的同时最好?边仔细??，这样可以避免渗?影响?术视野，同时在最后关闭?术切口的时候能够缩短时间。分离脂肪层后下?就是筋膜和棘突，当暴露了?个或?个节段的棘突后，可以?C臂机再定下位，或者之前使?亚甲蓝定位的可以直接在棘突上看到颜?标记，这样使得术后可以进?步调整切口。在实??侧椎板切除术时，同样?中线?路，沿着棘突的?侧边界打开肌筋膜，然后逐步分离椎体旁侧的肌?以及附着组织，直?暴露椎板，切除椎板直达对侧椎?根。整个切口?向还是为头尾连线，范围根据病灶长度决定。在实施多节段?平的椎板切除术时，很重要的?点是选择合适的撑开器。如果切口?较?，同时只需要切除?到两个节段?平的椎板，这个时候建议采?内镜下椎间盘切除术使?的撑开器。同样，撑开器还有其他多种选择，倾向于使?Caspar的撑开器。然?，在开展?范围的椎扳切除术时，还没有发现?较合适的撑开器。对于这种?术，使?钢架结构的椎板切除术专?撑开器，这种撑开器产?的张?很强，但是除?撑开器的撑脚能够放置到合适的位置，不然靠近中线的撑脚会阻碍?术操作视野。?旦椎板暴露，下?步开始?椎板切除术。会采??速钻头，如果?质很薄，推荐?开始使??刚钻头，否则使?梅花钻头，先?切除术外侧?质?和松质?，然后换?刚钻头。会在*韧带表?留?层很薄的?质起到保护作?。然后采?Kerrison咬?钳*韧带以及附着?质?起咬除，从?充分暴露硬膜，同时?窗要适度的过中线延展到对侧。?旦硬膜暴露，透过硬膜薄弱部分或许可以看见病灶，?如DAVF，可以看到扩张的硬膜外静脉。在打开硬膜之前，会在硬膜周边铺?层脑棉，防?静脉渗?进??术区域。硬膜?般采?纵?直线切开。?先?显微剪剪?个??穿透硬膜，然后把?个钝头的拉钩插?硬膜表?直切口的头尾两侧，纵?拉开。此时蛛?膜仍保持完整，硬膜四周悬吊使其保持?定张?，然后同样?法剪开蛛?膜，采???钳将蛛?膜固定在硬膜周边。3硬膜下分离
硬膜下如何分离病灶完全取决于病灶本?，?般建议使??倍显微镜，因为周边结构?分细微。此时宜更换?个?号吸引器，同时采?尖头双极。在?病灶切除术之前必须仔细设计?术?案，以确保正常神经结构尽量不受影响。对于偏离中线的肿瘤，?如室管膜瘤，不急于寻找肿瘤边界，先?减压。任何出?都要?刻予以??，因为任何微量的出?都会影响?术视野。
4关闭?术切口
?旦病灶切除，先关闭硬膜，硬膜单层缝合，可以使?圆针缝合或者采?AnastoClip夹闭合硬膜，这种夹?原本是?来??管吻合的。蛛?膜?般不作为单独?层进?缝合，硬膜关闭后，再??物胶?黏合，肌?层必须严密??，肌筋膜作为单独?层进?缝合，建议采?间断缝合，最后逐?缝合?下及?肤层，不采?负压引流，同时对于病?的移动没有限制。
INC脊髓髓内肿瘤案例一则
30岁白领林先生，颈痛、手臂麻木持续了半年之久，检查竟是髓内星形细胞瘤。由于脊髓内肿瘤生长在脊髓内，所在区域部位深、被脊骨包围、暴露困难，而脊髓是很娇嫩的组织，稍受挤压或碰撞，即可造成永久性的障碍，如果两侧的神经根如果出现破损，病人也可能出现瘫痪。医院得到的回复均是建议保守治疗。多方打听后，远程咨询INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会主席德国巴特朗菲教授，最终远赴德国进行手术。
手术过程
术者：INC德国巴特朗菲教授及其治疗团队。诊断：脊髓髓内星形细胞瘤术中：髓内占位全切术，颈5-6椎体成行术，手术全程顺利。
术后情况
术后第一天，医院给予颈部外固定护理，动不了但意识是清醒的，术后第4天，已经可以下地行走。术后第10天，林先生就出院回国进行康复护理和后续治疗了。现在，林先生的颈痛症状大有减轻，手臂麻木感也有所缓解，后续的复查也没有发现肿瘤增长和复发的情况。
术前术后影像对比显示：脊髓内星形细胞瘤的瘤体强化部分被完整切除，肿胀效应减轻。
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INC
INC旗下世界神经外科顾问团（WorldAdvisoryNeurosurgicalGroup，WANG）是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，囊括了神经外科各细分领域的世界非常知名的教授，包括以精湛技术手法和安全前提下的高切除率手术而闻名世界的世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会主席巴特朗菲教授；擅长小儿脑瘤和癫痫治疗的儿童神经外科专家JamesT.Rutka教授；世界知名的神经外科内镜手术专家SebastienFroelich教授等，他们不仅拥有高超的手术技巧和丰富的临床经验，还极为重视患者细节功能的康复，以期提升其生活质量。国内患者可拨打--预约INC海外教授远程视频咨询，与神外大师在线沟通，获取前沿诊疗方案。
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参考来源：
1.HelsinkiMicroneurosurgeryBascisandTricks.
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