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编辑:我们怀着极高的兴致拜读了Daou及其同事发表的文章。(文章题目:例曾经介入治疗的颅内动脉瘤开颅手术:疗效、安全性和预测因素分析，文章发表于年12月《神经外科》杂志（:-）。那些在介入和开颅夹闭都开展的中心工作的脑血管病神经外科医生，对这篇文章尤其感兴趣。如文中所言，开颅夹闭曾经介入治疗过的动脉瘤，有一定难度。我们想再提供一个来自我们工作中类似病例，一例开颅夹闭以前使用支架治疗过颅内动脉瘤，我们认为引用过这篇文章的读者对这个病例同样有兴趣。病例讲的是一位70岁女性病人，在排查慢性头痛的原因时，发现一前交通动脉瘤，瘤颈位于左侧大脑前动脉A1段与A2段交界处。测量动脉瘤体大小为8x8.5毫米，瘤顶指向前下方，动脉瘤腔内有血栓形成(图1)。查体未见与动脉瘤有关的视觉症状或其他神经功能缺陷表现。考虑到动脉瘤的大小和位置，我们多学科团队提议，动脉瘤需要治疗，认为开颅夹闭和介入治疗两种方式均可，但病人自己选择接受血管内治疗。在双平板透视下，我们在左侧大脑前动脉A1-A2段内放了一枚2.75x16毫米Pipeline栓塞装置（PED）。术后即刻脑血管造影，可见动脉瘤囊内造影剂明显滞留，进入瘤腔的血流减少。
图1.左:最初由MRA发现的一前交通动脉瘤，大小8x8.5毫米(黑箭头)。右
SA血管三维重建，显示动脉瘤瘤腔(白色箭头)。仅网页上供彩图。
术前一周开始服用阿司匹林和氯吡格雷，生化检查未见任何抗血小板抵抗。术后1个月磁共振血管造影(MRA)检查显示动脉瘤完全不显影，病人神经系统检查无任何阳性体征。介入术后3个月，病人出现左眼视力进行性下降，一周内发展为完全无光感。行视野和光学相干断层扫描(OCT)检查，检查结果提示一病灶位于左侧眼球后方、视交叉前方(图2A和C)。MRI、MRA和DSA检查，发现完全无血流进入动脉瘤，载瘤动脉血流正常，意想不到的是，囊内血栓致瘤体增大，导致更加明显的占位效应和视神经病变(图3)。经神经血管多学科小组讨论，这个动脉瘤决定选择外科手术治疗。术中发现，有血栓形成的饱胀的瘤体，对视神经产生明显的压迫。瘤囊切开减压后，切除含血栓的瘤体，再夹闭动脉瘤颈。完全剥离与视神经粘连的瘤体，视神经减压充分(图4)。术后2天，病人完全恢复了视力，随后的视力、视野及OCT检查，证实了视力恢复(图2B和图D)。
图2.A:术前视野检查，发现左眼视力完全丧失。B：术后视野检查发现视力恢复了正常。C：术前OCT检查显示左侧视神经受损。D：术后OCT检查发现视力恢复正常。仅网页上供彩图。
图3.支架植入3个月后，在MRI，T2加权像，冠状位，可见血栓形成的动脉瘤体压迫视神经。
图4.左:术中照片，动脉瘤部分切除(白色箭头)，受压的视神经(黑色箭头)，以及PED血流导向装置(黑色箭头)。右:夹闭动脉瘤颈。网页上有彩图。
正如Colby最近在一项非随机、回顾性研究中报道的那样，应用PED血流导向装置治疗前交通动脉瘤，术后即刻似乎有非常高的成功率(96%)。至于远期效果，这项研究报道，平均随访10.4个月，动脉瘤完全闭塞率为86%。治疗，Sahlein等通过Pipeline血流导向装置治疗无法弹簧填塞或介入治疗失败动脉瘤研究，评估了颈内动脉大型和巨大型动脉瘤放置PED血流导向装置后，对视神经功能影响方面的安全性与有效性。他们发现，手术导致5%的病例原有眼科症状加重，被认为是眼动脉分支缺血所致。Gressot等人最近发现，某些动脉瘤在血流导向装置植入后仍会继续显影，在这种情况下，结合其它方式治疗的理想时间窗仍有争议。
这些作者还观察到，一些动脉瘤，即使在常规3个月双抗治疗之后，仍可能显影。在选用血流导向装置治疗时，眼动脉段动脉瘤似乎显得尤为棘手，特别是当眼动脉从动脉瘤体上发出时。如果这类动脉瘤瘤体大、形态复杂；或者以前有过血管内治疗，那么失败的几率会显著增加。
我们的这个病例，在成功的血管内介入治疗之后，出现了新的、少见的神经系统功能缺陷并发症。手术后神经功能缺损问题完全得以恢复。载瘤动脉内跨瘤颈放置的支架，使血管变得僵硬，增加了夹闭瘤颈的难度。据我们所知，这是首次报道有血栓形成的动脉瘤，体积增大，患者在接受血流导向装置治疗后，出现新的、进行性加重的神经系统功能缺损症状。这个病例说明，动脉瘤新近有血栓形成，对重要结构（如视神经）有占位效应时，选择血流导向装置治疗时需要谨慎。
感谢作者对我们研究的
