医院张世渊教授内镜下手 [复制链接]

医院-张世渊教授-内镜下手术治疗垂体腺瘤

张世渊教授主任医师、教授，硕士研究生导师；

医院神经外科副主任；

现任中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会委员；

中国医师协会内镜医师分会神经内镜专家委员会委员；

国家卫健委内镜考评委员会常委；

中国神经损伤和培训委员会委员；

世界华人神经外科协会全国委员；

山西省神经外科专业委员会神经内镜学组组长；

山西省医师协会神经外科分会常委；

中华医学杂志审稿专家；

中国医药教育协会神经内镜专家委员会委员；

中国医药教育协会中国神经内镜高血压脑出血专家委员会委员；

中国医师协会内镜医师分会神经内镜培训基地主任。

我们今天分享的主题是关于垂体腺瘤的治疗，首先关于垂体腺瘤的一个简单介绍，麻烦张老师帮我们分享一下。

垂体腺瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一，其常发生在成年人，发生率是颅内肿瘤的10%-20%。正常垂体从解剖上讲可分为腺垂体和神经垂体，一般情况下垂体腺瘤主要发生在腺垂体。垂体腺瘤是神经内分泌肿瘤，临床上垂体腺瘤主要是根据垂体细胞分化谱系进行分类。常见的有分泌催乳素的泌乳素细胞腺瘤，分泌生长激素的生长激素细胞腺瘤，分泌促肾上腺皮质激素的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤以及促甲状腺激素细胞腺瘤等。临床上根据肿瘤的体积大小，可分为微腺瘤，即肿瘤直径小于1厘米的叫垂体微腺瘤；肿瘤直径在1-4厘米的，叫垂体大腺瘤。肿瘤直径超过4厘米的叫垂体巨腺瘤。

垂体腺瘤在临床上都是良性肿瘤的生长特点，一般我们通过手术、药物和放射治疗，大多数患者可以临床治愈。但是少数的垂体腺瘤在影像学上表现为侵袭生长，而且这种垂体瘤比一般的垂体瘤生长迅速，而且对手术、药物和放射治疗都有抵抗。常常在术后容易复发和再生长，因此这些垂体腺瘤我们一般称为难治性垂体瘤。垂体瘤如果出现颅脑及椎管的转移或者全身转移，我们一般称为垂体腺癌。

我们今天分享的主题是关于垂体腺瘤的治疗，首先关于垂体腺瘤的一个简单介绍，麻烦张老师帮我们分享一下。

从药物治疗来讲，我们针对有些比如像泌乳腺瘤，可以用多巴胺激动剂、像嗅隐亭这类药物，可以比较有效的能控制增高的泌乳素水平。还有生长激素腺瘤，有生长抑素类的药物，比如像奥曲肽等药物，比方说生长激素受体拮抗剂，有培维索孟等一些药物治疗。从垂体瘤的治疗来讲还有手术治疗，手术治疗是垂体腺瘤的主要治疗方式。传统的手术治疗有经鼻和经颅显微镜下垂体瘤切除术，目前又有了经鼻和经颅的内镜下垂体腺瘤切除术。特别是神经内镜下经鼻蝶垂体瘤的切除，是目前最微创、最安全，手术切除率最高，并发症最少的一种手术方式。内镜下经鼻切除垂体腺瘤是目前最佳的手术方式，关于垂体瘤的放射治疗，我们主要是针对垂体瘤手术以后的残留，或者是对于供血丰富未全切的肿瘤，进行一个辅助的放射治疗等。

垂体瘤的治疗方式也是比较多的，比较常见的外科治疗就是内镜下经鼻蝶垂体瘤的切除，那我们各种手术都有它的并发症，那我们内镜下经鼻蝶治疗垂体瘤的术后并发症和常见的处理措施有哪些呢？

内镜经鼻手术的常见并发症，最常见的也是最凶险的就是出血，特别是在手术当中颈内动脉破裂出血是最危险、最凶猛的。所以，我们在手术当中要预防它，首先术前要认真仔细的评估颈内动脉与肿瘤的关系，做好防治颈内动脉破裂出血的这种并发症。比如说对于一个复发的垂体瘤或者曾经放疗过、化疗过的这种肿瘤，如果颈内动脉有变形移位的情况手术中就容易破裂出血的。所以，术前要做好预案，必要时手术中我们首先要做好把颈内动脉近心端暴露和临时阻断的准备，一旦颈内动脉破裂出血我们可以临时阻断，对颈内动脉破裂出血点进行及时的处理。

其次常见出血情况就是术后有的病人鼻腔出血，比如鼻腔小动脉破裂出血等，所以我们在手术要结束的时候，一般要对蝶颚动脉或者容易出血的这些血管进行严密的仔细检查，严密止血，防止术后出血。所以，经鼻内镜手术最常见的并发症就是出血。

第二个常见的并发症，就是视力下降，这种病人术后视力容易下降的原因有：最常见的就是由于术中肿瘤切除不彻底，术后残腔出血，往往容易引起视神经受压视力下降。还有一点就是巨大的垂体腺瘤往往对视神经压迫非常厉害，手术减压以后我们有的病人视神经的滋养血管痉挛、供血障碍，可以引起视力下降。

第三个并发症，主要是术后发生这种电解质紊乱，多尿还有代谢的障碍等，这些情况主要是由于手术当中垂体柄或正常垂体、甚至下丘脑受到手术影响以后的一种反应。所以，我们在手术中操作一定要仔细轻柔，一定要锐性分离与钝性分离相结合，避免损伤鞍区的重要结构。

第四个常见的并发症，主要是颅内感染，肿瘤全切以后往往容易发生颅底的脑脊液漏。所以，在我们在防治这块，在手术中一定要做好颅底重建的工作。颅底重建，一般就是把脑脊液漏的地方，我们用多层材料进行修补。目前我们有人工的脑膜修补材料，还要取病人自己的自体筋膜，肌肉，脂肪等组织，要应用多层修补材料进行修补手术区域，防止脑脊液漏。如果发生脑脊液漏，要在手术中、术后及时应用抗生素预防和治疗颅内感染。

第五个比较常见的并发症，就是肿瘤残留不能够全切，这与肿瘤的质地、大小、血供和颈内动脉的关系有关系。我们内镜下切除肿瘤时要仔细的操作，才能够避免这些情况。经鼻内镜手术常见的并发症就是这些。

作为我们年轻医生更期待听到您在这方面的经验。

经鼻内镜手术治疗垂体腺瘤的体会是：第一个就是要选择好手术适应症，特别是对垂体瘤来讲，我们对鞍区垂体腺瘤，包括侵犯海绵窦、甚至包绕颈内动脉的、或者肿瘤在鞍上向正上方生长的都是比较适合经鼻蝶内镜手术的。如果向鞍旁或者是前颅底，长得非常大的垂体腺瘤，那么经鼻蝶内镜下手术切除肿瘤可能是比较困难。这时我们可以采用经颅和经鼻同期进行手术或者分期手术，所以在内镜下经鼻蝶垂体瘤手术的适应症选择方面要特别注意。

第二个在经鼻内镜手术的时候，我们充分的暴露颅底手术区是非常重要的，肿瘤暴露的越彻底越全面，这样肿瘤的全切就得到保障。在手术中我们要应用广角、超高清的神经内镜，在手术开始时一定要尽量沿着肿瘤和垂体的界限进行分离，这就是我们提倡沿着假包膜分离肿瘤的微创理念。沿着这个界限把肿瘤和垂体的界限一点一点仔细分离，这样每个角落特别是我们根据肿瘤侵犯鞍旁，特别是海绵窦，比如说肿瘤侵袭到颈内动脉的后间隙、上间隙、前下间隙和外侧间隙等，这样的话我们手术中要在侵袭海绵窦的每个间隙依次切除肿瘤，并且在内镜下一点点的切除，不要残留肿瘤组织。

我们要充分利用内镜下手术操作的特点，根据术中具体情况可以抵近观察，一定要进行双手的显微操作，这样才能够保证手术操作的安全性。我们一定要在直视下手术操作，这样才能够更加安全地保护正常的垂体，也能够保护鞍旁、鞍内及鞍上正常的重要解剖结构，避免并发症的发生。在这个地方特别要强调：在颈内动脉周围切除肿瘤时一定要做好颈内动脉破裂出血防治方面的预案和准备工作，一但发生颈内动脉破裂的意外情况，要及时有效、精准快速的处理。

在此我要强调，一定要培养内镜神经外科医生处理血管性病变的手术能力，这样才能在术中及时处理血管性病变的意外出血情况。还有一点就是内镜神经外科医生一定要熟练掌握内镜下的显微操作技术，同时一定要非常熟悉内镜下经鼻手术中生理解剖和病理解剖。特别是在复发垂体瘤内镜手术治疗中，因为解剖结构全部紊乱，甚至在没有正常解剖结构的情况下，在术中甚至有的肿瘤把正常的神经血管都包裹到了里边。所以，一旦在术中分离肿瘤过程中遇到正常的结构，要及时准确的识别和辨认，这样才能够在手术分离和切除肿瘤的过程中避免正常重要结构的损伤。再一个就是手术中我们要争取肿瘤的全切，这样才能够避免手术后肿瘤残腔出血等并发症的发生。在经鼻内镜手术中主要就是要注意这些情况。

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