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作者
徐冀东1姜宁1胡传义1章璟1郑景存1褚健1李健1顾燕1张鹤1储传敏2曹建伟2崔心刚2
作者单位
1海*医院,上海200；
2海*医院,上海
引用本刊
徐冀东,姜宁,胡传义,等.“六步法”大功率侧出绿激光经尿道前列腺解剖性汽化切除术治疗良性前列腺增生的初步疗效[J].中华泌尿外科杂志,,42(3):-.
DOI:10./cma.j.cn-01027-
摘要
目的
探讨应用“六步法”大功率侧出绿激光经尿道前列腺解剖性汽化切除术（VIT）治疗良性前列腺增生（BPH）的疗效及安全性。
方法
回顾性分析年10月至0年6月海*医院应用侧出绿激光治疗的82例BPH患者的临床资料，其中采用“六步法”VIT治疗的患者40例,为VIT组；采用经典选择性前列腺汽化术（PVP）治疗的患者42例，为PVP组。两组患者年龄［（71.1±8.7）岁与（72.1±7.0）岁］、前列腺体积[75.00（68.25,89.00）ml与73.00（63.25,85.00）ml]、最大尿流率(Qmax)[6.20（5.20,8.20）ml/s与5.90（4.75,7.50）ml/s]、膀胱残余尿量（PVR）[74.00（42.50,.75）ml与67.00（58.00,84.50）ml]、国际前列腺症状评分(IPSS)[（21.2±5.2）分与（21.0±3.9）分]、生活质量评分(QOL)[5（4,6）分与5（4,6）分]、前列腺特异性抗原（PSA）[6.20（4.12,8.43）ng/ml与5.40（3.88,7.13）ng/ml]差异均无统计学意义(P＞0.05)。应用W绿激光设备，VIT组采用标记、去膜、切沟、切除（最大功率W）、修整、粉碎的“六步法”手术，PVP组采用80~W功率由内而外依次逐层均匀汽化前列腺组织的方法手术。比较两组围手术期指标及并发症情况；比较两组术前与术后3个月患者Qmax、IPSS、QOL、PVR、PSA变化情况。
结果
VIT组与PVP组手术均顺利完成，无中转经尿道前列腺切除术或开放手术病例。两组手术时间[60.00（50.00,73.75）min与70.00（61.50,80.00）min]差异有统计学意义（P0.05）；术后患者血红蛋白下降量[15.00（10.00，17.75）g/L与16.00（14.00，19.25）g/L]、膀胱冲洗时间[1（1,1）d与1（1,1）d]、留置尿管时间[3（3,3）d与3（3,3）d]及住院时间[4（3,4）d与4（4,4）d]差异均无统计学意义（P0.05）。所有患者均未输血，无二次出血及非计划二次住院，均无电切综合征、尿道狭窄、尿失禁等严重并发症。术后尿路感染VIT组2例（5.0%），PVP组9例（21.4%），差异有统计学意义（P0.05）,予抗感染治疗后均治愈。术后3个月两组Qmax、IPSS、QOL、PVR、PSA均较术前明显好转，其中术后VIT组与PVP组IPSS[(5.7±2.5)分与(7.5±2.8)分]和PSA[2.65（2.10,3.90）ng/ml与4.00（2.45,4.45）ng/ml]的差异均有统计学意义（P0.05）。
结论
应用“六步法”大功率侧出绿激光经尿道VIT治疗BPH，出血量少、手术时间短、PSA下降明显，并发症较少，是一种安全、有效的治疗BPH的微创技术。
良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia,BPH）是老年男性常见疾病，其发病率随年龄增长而升高[1]，部分患者需行外科治疗[2]。虽然目前经尿道前列腺切除术（transurethralresectionprostate,TURP）仍是外科治疗BPH的金标准[3]，但其住院时间较长，且易出现严重并发症，主要包括术中术后大量出血、电切综合征（transurethralresectionsyndrome，TURS）、尿路感染、尿道狭窄、尿失禁等[4]。因此，近年来应用各种激光设备治疗BPH的比例逐年升高，与传统TURP相比上述并发症比例明显下降[5]。WXPS是目前功率最大的高性能绿激光系统，具有汽化效率高、止血效果好等优势[6]，但经典的侧出绿激光经尿道选择性前列腺汽化术（photoselectivevaporizationofprostate，PVP）存在组织汽化不彻底、无法收集标本进行病理检查、遗漏偶发癌风险；且与经尿道前列腺剜除术相比，其效率较低，对部分巨大前列腺手术时间较长等劣势，限制了其应用范围[7]。针对该问题，海*医院经过术式改良，在国内较早开展“六步法”WXPS系统侧出绿激光经尿道前列腺解剖性汽化切除术（vaporincisiontechnique,VIT），本研究回顾性分析年10月至0年6月海*医院采用该术式治疗的40例BPH患者的临床资料，与同期42例行PVP治疗的BPH患者比较，探讨VIT的疗效及安全性。
对象与方法一、一般资料
本研究共82例，其中40例采用“六步法”VIT，为VIT组；42例采用PVP，为PVP组。VIT组与PVP组年龄、前列腺体积、最大尿流率(peakurinaryflowrate,Qmax)、膀胱残余尿量（post-voidresidualvolume,PVR）、国际前列腺症状评分(internationalprostatesymptomscore,IPSS)、生活质量评分(qualityoflifescore,QOL)、前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen,PSA）的差异均无统计学意义(P﹤0.05，表1）。
所有患者均有BPH手术适应证，无明显手术禁忌证，PSA异常者行前列腺MRI检查和/或前列腺穿刺活检除外前列腺癌。除外有尿道狭窄、膀胱结石、神经源性膀胱、膀胱逼尿肌收缩无力等患者。
二、手术方法
VIT组：患者取截石位，全麻。设置绿激光WXPS系统治疗参数,输出汽化功率设为80~W,汽化凝固功率为35W。F26外鞘操作手件直视下进入尿道,依次检查尿道、尿道外括约肌、精阜、前列腺、膀胱颈、双侧输尿管口、膀胱各侧壁。将初始汽化功率设定为80W,凝固功率为35W。第1步，标记，首先以凝固功率于精阜近端及精阜两侧切开尿道黏膜进行标记，防止操作平面过远损伤尿道外括约肌（图1A）。第2步，去膜，对两侧叶较大并凸入尿道的前列腺，先用汽化功率去除前列腺表面尿道黏膜及部分前列腺组织，以便减少黏膜表面血管出血并开辟操作空间（图1B）。第3步，切沟，先从膀胱颈5、7、12点位置至精阜近端标记平面各纵行汽化出一条沟槽,深度接近前列腺外科包膜，将前列腺分为左、中、右三叶（见图1C、D）。第4步，切除，在精阜近端汽化离断前列腺中叶，使之与精阜分离，调整汽化功率为W，由5、7点侧沟底部横向汽化中叶根部，将中叶组织完全游离后推入膀胱。再沿7点纵沟向12点方向和/或沿12点纵沟向7点方向靠近外科包膜平面由精阜近端向膀胱颈方向汽化切除前列腺右侧叶，并推入膀胱；同法沿5、12点纵沟汽化切除前列腺左侧叶（图1E、F）。该步骤可视情况将汽化功率调至~W,以加快切除速度。第5步，修整，用80～W汽化功率修整前列腺尖部腺体及欠平整创面，以凝固功率彻底止血；关闭进水,再次检查创面有无明显活动性出血,检查精阜、尿道黏膜保留情况、膀胱颈以及双侧输尿管口（图1G）。第6步，粉碎，更换组织粉碎器，将推入膀胱的腺体粉碎取出（图1H），再次确认无明显活动性出血后保持膀胱充盈状态，退镜观察排尿情况。留置F22三腔导尿管,接膀胱冲洗液，结束手术，标本送病理（图1I）。
PVP组：体位、麻醉方式、操作手件、进镜观察过程及绿激光能量设置同VIT组。同样以凝固功率于精阜近端及精阜两侧切开尿道黏膜进行标记，汽化功率以80W起由内向外逐层汽化前列腺组织，可逐步提高功率至W，直至汽化至接近前列腺外科包膜，降低汽化功率至80～W修整前列腺尖部腺体及创面，彻底止血后退镜观察排尿情况。留置F22三腔导尿管,接膀胱冲洗液，结束手术。
三、观察指标
记录并比较两组的手术时间、术后血红蛋白下降量、术后膀胱冲洗时间、留置导尿时间及住院时间；评估尿路感染、电切综合征（transurethralresectionsyndrome，TURS）、尿道狭窄、尿失禁等并发症情况；比较两组术前和术后3、12个月的Qmax、IPSS、QOL、PVR、PSA变化情况等。
四、统计学方法
采用SPSS18.0统计软件分析数据,符合正态分布的计量资料采用Mean±SD表示,组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M(Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例或％描述，组间比较采用χ２检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果VIT组与PVP组患者均顺利完成手术，无中转开放手术或TURP。VIT术后病理均提示良性前列腺增生，其中11例伴慢性前列腺炎改变。VIT组与PVP组手术时间差异有统计学意义（P0.05）；两组血红蛋白下降量、术后膀胱冲洗时间、留置导尿时间及住院时间的差异均无统计学意义(P0.05，表2）。
在手术并发症方面，两组均无输血、二次出血、非计划二次住院患者，均无TURS、尿道狭窄、尿失禁等严重并发症。术后随访尿常规提示VIT组2例（5.0%）尿路感染，PVP组9例（21.4%），差异有统计学意义(χ2=4.，P=0.），经口服抗感染药物治疗后均痊愈。
术后3个月两组Qmax、IPSS、QOL、PVR、PSA均较术前明显好转，其中术后VIT组与PVP组IPSS、PSA差异均有统计学意义（P0.05），两组Qmax、PVR、QOL差异均无统计学意义(P0.05，表3）。
术后随访满12个月的患者VIT组17例，PVP组22例。VIT组与PVP组IPSS和PSA差异均有统计学意义（P0.05），两组Qmax、PVR、QOL差异均无统计学意义(P0.05，表3）。
讨论传统低功率侧出绿激光设备因汽化效率较低，多应用于治疗较小体积的前列腺[8]。用其治疗较大体积的前列腺通常需要更长的手术时间，并可能消耗更多的光纤[9]。而WXPS高性能绿激光系统激光能量输出更大,汽化效率较W绿激光提高了近50%，降低了患者因手术时间过长所带来的麻醉和手术风险[10]。应用该设备，我中心改良的“六步法”VIT技术结合了PVP与剜除技术的特点，可用于大体积前列腺的治疗。本研究VIT组与PVP组前列腺体积为75.00（68.25，89.00）ml与73.00（63.25，85.00）ml,而手术时间为60.00（50.00，73.75）min与70.00（61.50，80.00）min,VIT组手术时间相对更短，其主要原因为术中仅需沿包膜层面进行汽化部分前列腺组织，大部分组织推入膀胱粉碎处理，减少了汽化时间；且在前列腺深部层面汽化不易形成焦痂，进一步提高了手术效率。并发症方面VIT组与PVP组相似，WXPS绿激光止血效果突出，术中出血少,几乎可“无血”操作，降低了TURS、大量出血等严重并发症的发生概率，手术安全性较高，缩短了膀胱冲洗、留置尿管及住院时间。同时VIT组尿路感染率更低，考虑与沿包膜平面从侧方汽化使创面相对平整，降低了因创面组织毛糙导致尿路感染的风险。较低的尿路感染率也使患者术后IPSS评分及下尿路刺激症状（lowerurinarytractsymptom,LUTS）明显降低。此外，VIT组与PVP组术前PSA无明显差异，而术后3个月和术后1年复查VIT组PSA低于PVP组，提示VIT技术可能清除更多的前列腺组织，可降低BPH复发概率。基于以上诸多优势，其可用于部分高危高龄的BPH患者。
病理是诊断的金标准，因此，前列腺标本对患者的诊断尤为重要。但PVP无法收集到标本组织，存在偶发癌漏诊可能。故对于绿激光前列腺切除或剜除术多采用直出光纤完成，但因其止血方式为点对点止血，降低了止血效率，同时对于初学者如没有很好地掌握激光特性，止血相对困难，且易将出血点越打越深导致包膜穿孔。而侧出绿激光为扇形喷射，止血面积大，可将较大血管及其周围供给血管封闭，大大提高了止血效率，同时其操作相对简单，更易被初学者掌握[11]。但在手术操作过程中仍有一些操作技巧需要掌握，根据临床实践，我们的初步体会为：①起始操作无需使用大功率，我们一般设定激光汽化功率为80W，凝固功率为35W,采用低功率进行尿道黏膜的标记和离断即可，既能有效封闭尿道黏膜表面曲张血管,又避免了高能量横断深层组织较粗的血管，保证良好的操作视野。同时，还可避免造成尿道外括约肌损伤等严重并发症，并避免在有限的操作空间内激光束反射损坏光纤。②在近膀胱颈口5、7点汽化切沟时看到白色环形纤维即可停止汽化，避免汽化过深引起不必要的出血，同时为后期修整创面留有一定余地，避免包膜穿孔。③逆行切除腺体时紧贴5、7、12点纵沟底部平面，避免汽化过深或汽化组织不足，在操作平面清晰时可用大功率（~W）汽化组织，加快切除或剜除速度。④进行汽化时,光纤头端距前列腺组织表面2~3mm的距离,采用匀速扇形扫射。对于包膜上的孤立结节可直接采用大功率进行快速汽化，但在靠近前列腺外科包膜平面应避免高能量或长时间扫射,以防穿孔。⑤在修整创面时，尽量由侧方汽化修整，避免垂直汽化组织，引起创面“水草”样变增加术后尿路感染及LUTS风险。⑥创面需彻底止血，为组织粉碎奠定良好基础。绿激光手术特点为止血效果好、术中出血量较少，但对于动脉出血或管腔较粗的静脉出血,止血仍有较大难度，可调整尿道镜方向，避免垂直面对出血部位，应由侧面寻找出血点，并尝试用光纤头端压迫出血位置,仔细观察出血部位；然后旋转光纤头端,从侧面对血管断端进行扫射,封闭血管。
综上所述,应用“六步法”WXPS行侧出绿激光经尿道VIT治疗BPH，手术时间短，术中术后出血量少，腺体清除更彻底，安全性高，并发症较少，同时可收集前列腺标本行病理检查，是一种安全有效的治疗BPH的微创技术。
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