专栏主编：朱其义
医院神经内科主任医师，教授
世界卒中组织（WSO）成员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员,中华预防医学会卒中防控分会介入学组委员，医院学会介入神经病学分会委员，山东省医师协会神经介入分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员、脑血管病介入分会副主任委员、神经急救分会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会副主任委员、脑循环与代谢分会副主任委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长，临沂市医学会脑血管病介入分会主任委员。
主要从事脑血管病防治，缺血性脑血管病介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加13部“中国指南/专家共识”的制定。年度国家脑防委优秀中青年专家。
医院神经内科介入团队
韩红星朱其义
RETS技术首创者介绍：
医院神经内科主任、医务部副主任、脑卒中管理办公室主任，国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员，中国卒中学会第一届青年理事会理事，中国卒中中心管理指导委员会督察专家，山东省医师协会神经内科介入医师分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病委员会副主任委员，山东省卒中学会脑血管病高危人群筛查分会副主任委员，临沂市医师协会脑卒中专业委员会主任委员，临沂市医师协会神经内科医师分会副主任委员，临沂市医学会脑血管病介入专业委员会副主任委员，奥医院访问学者。主要研究方向是脑血管病，擅长缺血性脑血管病的介入治疗。发表SCI及核心期刊论文20余篇。
琅琊珠玉·第4期
在接受血管内治疗（endovasculartreatment，EVT）的急性缺血性前循环卒中的患者中，约15%为串联性病变（tandemlesion，TL），即近端颈动脉严重狭窄或闭塞合并远端栓塞。既往研究表明，颈动脉串联病变相关性卒中相较单纯颅内血管闭塞性卒中患者的预后差，且血管内治疗操作复杂。目前颈动脉串联闭塞患者的最佳治疗方法尚无相关专家共识和明确指导意见，对TL血管内治疗有顺行和逆行两种手术方式，二者各有优劣。顺行开通即先对颈动脉近端球囊扩张和（或）支架置入，在远端取栓，逆行开通即中间导管先越过近端狭窄处远端取栓，后处理近端病变。有文献报道，采用逆向开通技术对于有良好Willis环代偿的患者可能临床预后更好。我院结合球囊导引导管（ballon-guidingcatheter，BGC）在串联病变逆向开通策略中的应用经验，首次提出了利用球囊导引导管逆向开通的“RETS”技术概念，本研究回顾了88例行急诊血管内治疗的颈动脉串联病变患者的临床资料，对不同手术技术的手术方式及临床预后进行分析比较，以期为前循环串联病变患者提供最佳诊疗方案。
RETS技术，就是把手术过程分为R（Reperfusion）-E（Expanding）-T（Thrombectomy）-S（Stenting）四个步骤(图1)：
①Reperfusion：尽快恢复远端灌注：微导管到位后在颈内动脉终末段及大脑中动脉M1段释放取栓支架，如果存在Willis环代偿，就可以恢复前向血流，比顺向开通至少提前5到10分钟恢复远端灌注。②Expanding：球囊扩张建立通道：利用取栓支架系统的微导丝送入扩张球囊（推荐3×20mm或4×30mm）。颈内动脉起始部动脉粥样硬化性闭塞如果不进行扩张，球囊导引导管很难通过。如果考虑是颈动脉夹层，不需要球囊扩张，建议使用中间导管越过夹层。③Thrombectomy：支架或抽吸机械取栓：BGC沿球囊输送系统前进，越过狭窄部位，将头端置于C1段，此过程BGC尾端需要保持负压抽吸。撤出球囊输送系统，然后按照标准步骤进行机械取栓，直至成功开通远端血管。④Stenting：颈动脉支架植入成形：保留微导丝，BGC保持负压状态回撤至颈总动脉，观察颈动脉起始部狭窄形态。若需要支架成形，则充盈BGC球囊，在单球囊近端保护下植入颈动脉支架。
简要临床资料
1．一般资料
回顾性收集年1月-年12月于我院就诊，经DSA证实为颈动脉串联病变的患者。纳入标准：①年龄＞18岁的成年患者。②发病到入院时间≤24h。③术前CTA或MRA提示前循环大血管闭塞，术中DSA证实为颈内动脉起始处重度狭窄或闭塞，远端颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段或者M2近端闭塞，串联病变诊断明确。④术前NIHSS评分6分，mRS评分＜2分。⑤所有患者及其家属对手术方案和风险知情并签署知情同意书。排除标准：①存在重要脏器功能障碍或衰竭。②临床资料缺失和失访患者。③颈动脉慢性闭塞。共入选88例，根据术中开通顺序及是否应用球囊导引导管分为3组：1组为RETS技术逆向开通组40例，2组为非RETS技术逆向开通组19例，3组为顺向技术开通组29例。并采集患者入院时基线特征（性别、年龄）、既往史(包括高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、先前卒中史)、个人史，是否桥接治疗、NIHSS评分、Aspect评分、起病到入院时间、行EVT手术时间、闭塞部位、手术方式、术后mTICI分级、90天mRS评分、术后症状性颅内出血、1月内支架再闭塞等信息。
2.治疗方法所有患者如果在症状发作后4.5小时之内，符合静脉溶栓指南标准的接受rt-PA静脉溶栓治疗，溶栓后桥接血管内治疗。术后给予静脉注射血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂10-25μg/kg后再静脉滴注0.15μg/（kg·min）持续至24-48小时，同时服用双联抗血小板药物4-6h后停用，再继续服用阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d，连续3个月后改为阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d长期维持。
3.评价方法
采用改良脑梗死溶栓血流分级（mTICI）评价血管再通率，mTICI分级2b-3级为血管再通；采用改良Rankin量表（mRS）评价功能独立性和预后，mRS评分≤2分为预后良好；神经功能评估采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)；同时观察术中栓子逃逸、症状性颅内出血（sICH）、术后7d内再闭塞发生率以及治疗后90d病死率。“症状性颅内出血”的定义基于欧洲协作组急性脑卒中研究（ECASS）标准，系导致神经功能恶化、NIHSS评分增加4分的颅内出血。统计数据采用SPSS21.0统计软件处理与分析。
结果
88例患者血管2b-3级再通比率为92%（81/88），三组在闭塞部位、颈内动脉和颅内动脉的血管内治疗以及血运重建成功率方面相似；在穿刺至再通时间上差异有统计学差异（P=0.），组间两两比较，RETS技术逆向开通组、非RETS技术逆向开通组再通时间明显优于顺向开通组（P=0.，P=0.）；两个逆向技术开通组比较再通时间无差异（P=0.）。三组患者在取栓一把再通率方面有统计学差异（P=0.），组间两两比较，RETS技术逆向开通组与非RETS技术逆向开通组比较差异有统计学差异（P=0.），顺向开通组与非RETS技术逆向开通组比较有统计学差异（P=0.），RETS技术逆向开通组与顺向开通组比较无统计学差异（P=0.）。在临床预后及手术并发症方面，三组患者无统计学差异。
讨论
急性缺血性卒中大血管闭塞串联病变可由动脉粥样硬化性狭窄、夹层病变、栓塞等病因所致，由于病变复杂，目前对该类病人的最优化治疗方案是存在争议的。对于串联病变远近端的开通策略，不同的开通方式各有优劣，顺行开通的优点是尽早建立通路、便于远端取栓，逆向开通的优点是缩短颅内动脉再通时间，尽早恢复血流。已发表的系列研究表明，这两种方法临床结局相似。Yang等研究发现,逆行性治疗与串联病变预后良好呈独立相关性，且逆行性治疗能够缩短颅内闭塞血管再通时间。我们的研究结果表明，顺行开通或逆行开通的临床预后无差异，但逆行开通可明显缩短手术时间。预后无差异的原因主要考虑与取栓再通比例显著提高有关，三组患者的取栓再通率无差异。另外，患者样本量较少，可能造成结果偏倚。
RETS技术与其他技术相比有以下优点：首先，取栓支架远端释放后，对于有前交通等代偿的患者，可第一时间恢复远端血供，减少缺血时间，改善临床预后。第二，缩短手术时间，该技术充分发挥了BGC的作用，提高一次取栓成功率，同时减少了远端栓塞事件。该技术在近端球囊导引导管阻断血流的同时，将取栓支架远端释放后，也有类保护伞保护的作用，能够远端阻挡球囊扩张或支架置入时脱落的血栓，因此该技术建议使用头端闭合的取栓支架。第三：急诊颈动脉支架置入术是有争议的。对于颈动脉支架置入术的患者，需要服用抗血小板药物以避免急性支架血栓，可能增加出血风险。RETS技术将支架置入作为最后操作，支架置入前可以通过X臂CT观察颅内闭塞动脉取栓后是否有造影剂渗漏或出血，再决定近端支架是否植入，避免了盲目支架置入后的风险。RETS技术也有其局限性，由于该技术需要应用球囊导引导管，因此对串联病变患者的血管路径要求较高，另外，RETS技术需借助支架导丝顺入球囊近端扩张，这就要求取栓支架有较强的导丝支撑力，我们的患者有2例患者拟行RETS技术，后因路径迂曲、取栓支架导丝支撑力较弱，在顺入球囊过程中导致取栓支架脱落，后改为其他技术，对于路径迂曲的患者，建议使用单独导丝进行球囊扩张。对于串联病变是否需应用保护装置目前尚有争议，鉴于血管内治疗对卒中患者的迫切性，目前多项研究已证实应用球囊导引导管能够改善患者早期成功再通率和实现良好的临床预后。RETS技术使用球囊导引导管，与其他保护技术相比，有助于简化和缩短操作流程，在取栓时阻断前向血流能够提高一把再通率，在支架置入时近端保护能够减少栓子逃逸。第二代球囊导引导管Flowget2内腔更大，较BGC更具优势。
本研究结果证实，借助球囊导引导管逆向开通的RETS技术是安全可行的，该技术可缩短手术时间，减少取栓次数，该技术可为串联病变患者的血管内治疗提供新的思路。该研究的的不足之处在于为单中心回顾性研究，并非随机对照试验，样本量较小，可能对结果造成一定偏倚，尚待多中心、大样本、前瞻性、随机对照队列研究进一步验证。
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