北京看白癜风好点的医院 http://yyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html病例提供
张利东教授
医院
一般认为，全麻结束后超过60～90分钟患者意识仍不恢复可视为麻醉苏醒延迟，其常见原因主要包括麻醉药的残留作用、代谢紊乱、脑部疾患等。一例行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术的患者术后出现苏醒延迟，再次行气管插管时甚至出现癫痫发作，为进一步查明原因，让我们跟随张利东教授一起走进该病例。
1
病例摘要
患者，女性，56岁，身高cm，体重48kg
主诉：体检发现右侧肾上腺占位1年余现病史：1年前体检发现右侧肾上腺占位，腹部CT示：右侧肾上腺肿物，肿块直径约2.3cm，临近下腔静脉，无明显临床症状，未予以特殊治疗；1月前复查腹部CT示：肿块大小较前相仿，肾上腺激素水平测定未见异常。既往史：糖尿病10年余（格列美脲+二甲双胍），高血压病8年余（苯磺酸左旋氨氯地平+特拉唑嗪），8年前曾行胆囊切除术，无食物药物过敏史。心电图：大致正常胸部CT：两肺多发小结节，最大直径约3mm实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、C反应蛋白均未见明显异常入院诊断：右侧肾上腺肿瘤；高血压；2型糖尿病拟行手术：腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除术2
手术麻醉经过
08:00
患者入室，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，心率（HR）72次/分，血压（BP）/77mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%。
08:32
麻醉诱导：咪达唑仑2mg+丙泊酚mg+舒芬太尼15μg+罗库溴铵50mg。
09:05
右侧卧位，手术开始，气腹压力12～15cmH2O，麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵持续泵注。术中血气分析结果见表1。
表1术中血气分析结果
11:45
手术结束，术中输入晶体液1,ml，胶体液ml，出血量ml，尿量ml。
3
PACU治疗经过
12:00
麻醉结束，转入麻醉恢复室（PACU）。
13:13
拔除气管导管。
13:21
给予地佐辛镇痛。
13:35
给予肌松拮抗剂。
14:06
第一次血气分析。
15:56
第二次血气分析。神经内科后行相关检查，术后第一天转入AICU。
表2PACU血气分析结果
表3术后第1天AICU内血气分析结果
拔管后30分钟查体：嗜睡，重拍可睁眼，无指令动作，双侧瞳孔等大等圆约3mm，双侧对光反射迟钝，疼痛刺激灵敏，左侧稍差，脑膜刺激征阴性，腹壁反射正常，腱反射减弱，病理反射阴性。
拔管后3小时查体：意识淡漠，重拍可睁眼，双眼凝视左上方，无指令动作，双侧瞳孔等大等圆约3mm，双侧对光反射迟钝，疼痛刺激迟钝，左侧较差，脑膜刺激征阴性，腹壁反射正常，腱反射消失，巴彬斯基征疑似阳性。
神经内科会诊：建议完善头颅CT血管造影（CTA）及MRI。颅脑CTA未见明显异常，继续留观后血象轻度升高，D-二聚体升高。
头颅MRI：可见颞叶、左侧丘脑及右顶叶皮层散在点状异常信号，双侧基底节区及侧脑室旁小的缺血灶。
再次气管插管：出现癫痫小发作，颜面部及部分肢体抽搐，予以丙泊酚50mg，1～2分钟后症状缓解，抽搐过程中SpO2下降。
术后病理：多结节性上皮样肉芽肿，考虑感染性改变。
4
AICU治疗经过
术后第1天：呼吸机辅助通气（SIMV）；行镇静、脱水、抗感染、抗癫痫、营养支持治疗；发热后予冰袋、冰帽，消炎痛栓降温，体温继续升高后怀疑中枢性高热，给予氯丙嗪、异丙嗪；高压氧2次/日，乳酸（Lac）1.6mmol/L。
术后第2天：停用镇静药，格拉斯哥评分（GCS）6分，可自主睁眼，疼痛定位迟钝；下午及夜间共3次癫痫发作，左侧颜面部及左侧肢体抽搐为主，予以咪达唑仑2mg后缓解。
术后第3天：家属补充病史，既往口服氯吡格雷2年；GCS8分，双下肢及上肢活动，疼痛有定位；复查头颅MRI：右额叶、右颞叶皮层下白质，右侧扣带回、右侧半卵圆、胼胝体体部、双侧基底节区多发急性腔隙性脑梗塞；右侧丘脑、右侧颞顶枕叶及左顶叶皮层异常信号，考虑缺血缺氧性改变可能。予以低分子肝素抗凝。
术后检查：超声心动图大致正常，颈部血管超声、肺动脉CTA未见异常；颈动脉CTA显示：左侧颈内动脉、右侧锁骨下动脉、主动脉弓少许斑块。
5
深入思考
问题
?
患者苏醒延迟的原因是什么？
苏醒延迟的原因包括药物代谢因素、术中低血压、脑血管意外、缺血缺氧性脑病以及其他因素。术后头颅MRI显示有脑梗塞，可能与术中二氧化碳气栓或血栓有关。二氧化碳气栓患者手术全程均营造气腹，但术中未行经胸、经食道超声心动图监测，不排除有气栓可能。患者可能存在潜在的卵圆孔未闭，由于右心房压力一过性或持续性升高，右向左分流，导致栓子进入左心系统，从而导致脑梗塞。患者在出院前一天行彩色多普勒心脏超声，发现的确存在潜在的卵圆孔未闭。血栓由于患者有高血压病、糖尿病等高危因素，术前未持续使用抗凝药物，导致术后斑块脱落，从而导致血栓性栓塞。张利东教授：术后追溯病史得知患者口服氯吡格雷，入院前自行停药一周，并且未使用其他药物过渡。6
麻醉处理及术后转归
术后第5天：继续高压氧、抗凝及对症支持治疗，患者嗜睡，有指令动作。
术后第6天：尝试脱机，生命体征平稳予以拔管；意识转清，有谵妄表现，认知功能障碍。术后第9天：意识清，偶有谵妄表现，认知功能障碍较前好转；双侧瞳孔等大等圆3mm，双侧对光反射存在，疼痛刺激灵敏，左侧稍差，双下肢及右上肢肌力4级，左上肢肌力3级，腹壁反射正常，腱反射减弱，病理征阴性。术后第2周：继续康复治疗。7
麻醉管理总结
脑梗塞是围术期严重而并不多见的并发症，但随着人们生活水平的提高，已进入老龄化社会的今天，脑梗塞在围术期的发生率明显增加，其高危因素包括老年、肥胖、高血压、高血脂等。围术期发生脑梗塞最常见的原因是血栓，动脉粥样硬化斑块及癌肿碎块脱落形成的癌栓，也可能导致梗塞，随着微创外科的迅猛发展，在腹腔镜手术中，二氧化碳气腹所致的气体栓塞的报道也越来越多。
图术后苏醒延迟的原因
完整内容请见07期《麻醉·眼界》杂志－病例副刊，留下您的姓名、邮箱及电话将有机会获得超有料的《麻醉·眼界》杂志！
转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志
