颈动脉疾病的病变虽在颈动脉，但靶器官却在脑，是导致脑卒中的常见病因之一，严重威胁患者健康和生命。合理解除颈动脉疾病病灶，预防脑卒中已刻不容缓。需要注意的是，颈动脉狭窄或闭塞、无症状或有症状、急性或慢性的治疗时机不同、手段不同。年4月17日，由医院，医院承办的“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛暨全国颈动脉外科专家研讨会如期举行。
在第一场学术活动中，医院和医院的余波教授、医院神经内科的付建辉教授、医院*亚波教授、医院郭大乔教授、医院朱武生教授分别从不同的角度，围绕无症状颈动脉狭窄、慢性颈动脉闭塞、急性卒中颈动脉病变的热点问题和治疗策略作了精彩演讲，分享了在颈动脉疾病诊疗领域的宝贵经验。（点击文末“阅读原文”，即可回看会议更多精彩视频）
付建辉：无症状颈动脉狭窄干预策略之我见——神经内科
“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛
从流行病学数据可以看出，ACS的发病情况与年龄密切相关，即年龄越大患病风险越高。随着影像及分子技术的发展，颈动脉超声、TCD微栓子监测、高分辨磁共振血管壁成像等的应用为循证高危ACS患者作出了重大贡献。研究表明，检测显示低回声斑块、溃疡、微栓子、斑块内出血、脑血管反应性下降、狭窄进展等的ACS患者具有更高的卒中风险。VA、ACAS和ACST研究均提示CEA治疗ACS能更有效减少脑卒中风险，但前提是围手术期并发症的发生率≤3％，否则手术获益明显下降，表明手术获益需要很高的手术技巧。SPACE-2研究比较了最佳内科治疗和血管内治疗ACS的疗效，1年随访结果表明血管内治疗不优于最佳内科治疗。
与20年前相比，当前药物治疗策略更强调危险因素的控制和他汀的降脂作用。分析ACTS研究10年间用药情况变化，结果显示CEA组和对照组采用降脂治疗的患者与未采用降脂治疗患者相比，卒中的发生率在围操作期和操作相关性卒中5年和10年风险均有较明显的下降，表明降脂治疗在预防ACS患者的卒中发生具有十分重要的意义。总的来说，应对ACS患者进行卒中风险评估及分层管理：
1）生活方式、危险因素的控制、运动、控制体重适用于所有颈动脉狭窄患者；
2）标准治疗（单抗、标准降脂）适用于狭窄＜50％的ACS患者；
3）强化治疗（三个月双抗＋强化降脂）适用于狭窄＞50％或不稳定斑块具有卒中高危风险的ACS患者。并对狭窄＞50％或不稳定的斑块，定期随访（3～6个月），观察斑块进展及稳定性，如严格内科管理后仍有发生卒中的高风险，建议血管内治疗。
余波：无症状颈动脉狭窄干预策略之我见——血管外科
“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛
关于ACS患者的治疗观点尚未统一，主要分为两大阵营，分别是支持BMT和支持手术阵营。支持BMT观点：1）BMT疗效的进步已得到严格设计的临床研究数据证实；2）CEA和CAS是有风险的手术，在相对BMT获益有限的情况下，无症状患者不应冒险；3）CEA相对BMT获益的RCT年代久远，说服力不足；4）真实世界中CEA和CAS的并发症比例比RCT中更高；
5）只有极少比例的ACS患者从手术中获益。
支持手术观点：1）BMT不能预防所有ACS的进展和卒中事件，尤其是重度狭窄患者，BMT下仍有6.5％／年的卒中率；2）手术结果也在逐年进步，拿年代久远的数据评价CEA和CAS的安全性不公平；3）大量主张BMT治疗ACS足够的研究将许多不严重的颈动脉狭窄病人纳入，增强了BMT的说服力，稀释了真正需要手术患者的比例；
4）不应忽略那些可以从手术中获益的高危ACS患者。由此可以看出其争议的核心是当下ACS治疗的真实获益。
研究表明BMT确实能让ACS患者获益，但有BMT疗效不佳的数据也容忽视。随着监测设备的进步和研究的深入，有证据表明对于出现TCD发现栓子信号、超声斑块不均质回声、狭窄度进展、CVR减少等的ACS患者可能存在卒中高危倾向。新版指南编写组指出新版指南将会对无症状狭窄外科干预指征作出调整，并提出用TCD、MRI等影像学方法评价斑块稳定性、脑血流储备和隐匿性卒中等因素，筛选出高危ACS患者以指导外科干预。总的来说，建议所有ACS患者行BMT治疗，手术干预指征应局限在针对重度狭窄并伴有卒中高危因素的，手术非高危的ACS患者。探索ACS高危患者的甄选方式将是未来重要课题。中国血管外科医生不能仅满足于做跟跑者，应在学会带领下积极开展国人ACS的前瞻性多中心研究。
*亚波：慢性颈动脉闭塞外科干预之我见——神经外科
“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛
国内每年约8万3千人次症状性颈动脉闭塞患者，是否需要治疗、如何治疗是亟待解决的问题。美国介入和治疗神经放射学学会／介入放射学学会将侧支循环情况分为0～4级，以指导临床干预。对于侧支循环良好的无症状病例，一般不建议外科干预。医院的单中心经验提示的颈动脉闭塞性疾病手术干预适应证为：
1）反复TIA，认知功能障碍或已恢复的患者再次发生卒中；
2）DSA示颈动脉闭塞，颈内动脉或M1段重度狭窄或闭塞，且脑侧支循环不充分；
3）MRI示典型分水岭梗塞；
4）SPECT、CTP或PWI以及TCD提示存在脑血流动力学障碍。
慢性颈动脉闭塞的治疗需区分慢性颈总和颈内动脉闭塞：慢性颈总动脉闭塞治疗方法：临床上常见的症状性颈总动脉闭塞，多为慢性闭塞病变，有不同程度的侧支循环建立；对于右侧颈总动脉闭塞可采用分段法CEA开通；左侧颈总动脉闭塞采用分段法CEA开通的条件是近端残留管腔位于锁骨水平。分段法CEA是一种简便、安全、有效的治疗方法。慢性颈内动脉闭塞治疗方法：症状性颈内动脉闭塞手术方式包括外科手术开通、介入开通、复合手术以及ECICBypass，其中对于返流血至眼动脉段以下或颈内动脉开口未完全闭塞的病变可选择介入手术。对于长段颈内闭塞病变，选择复合手术，近端病变采用外科手术剥脱，远端予以腔内开通可获得不错的疗效。此外，其治疗策略还可参考《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》。
郭大乔：慢性颈动脉闭塞外科干预之我见——血管外科
“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛
症状性CAO的患病率约为6/10万，可能导致低灌注或栓塞性缺血事件。研究显示颈内动脉闭塞后，脑卒中风险随时间延长逐渐稳定。目前，对于慢性颈动脉闭塞病变是否需要开通、如何开通仍具有争议。ESC指南综合考虑了术中栓塞风险和远期卒中风险，指出对于多数CAO病例，内科治疗是唯一合理选择；残端可继发血栓形成并扩展，可短期抗凝治疗急性症状性闭塞，其后进行抗血小板治疗；如ICA远端仍有残余血流，在合理药物治疗下，患侧临床症状反复发作时，才选择血运重建。
医院的单中心经验：手术干预的前提是BMT疗效欠佳的症状性患者，并且患者一般情况可，预期寿命＞5年，脑梗面积小，NS功能尚佳，接受度好；与此同时，病变应满足累及不超过ICA岩段或海绵窦段，远端管腔存在，闭塞时间＜6个月。当然，若决定手术干预则需考虑手术的安全性，诸如术后死亡、住院期间脑卒中、早再闭塞以及症状性颅内出血等风险。慢性颈动脉闭塞病变手术干预的方式包括全腔内手术、开放手术、杂交手术以及颅内外搭桥手术。需要注意的是，不同病变开通的成功率不同，而良好流出道是成功治疗的前提。文献提示Hasan分型D型，无残端和远端管腔的病变，开通成功率仅为25％。综上所述，慢性无症状CAO首选药物治疗；对于症状性CAO，闭塞＜6个月，远端存在理想流出道，可考虑血运重建。CEA＋取栓适合于局限性闭塞病变，具有良好的短期疗效。串联性病变的治疗难度较大，需多学科协同，同时注意并发症的预防和治疗。朱武生：急性卒中颈动脉病变干预时机及策略选择
“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛
急性颈动脉闭塞在缺血性卒中占4％～15％，血栓负荷量大，患者死亡率高。临床医生可通过临床表现、影像学或侧支循环情况区分急性和慢性颈动脉闭塞。DSA显示颈动脉环征或火焰征可能是急性闭塞，而光滑平面可能是慢性闭塞。急性颈动脉闭塞原因包括动脉粥样硬化、心源性、夹层、血管炎或颈部照射等。
《中国急性缺血脑卒中早期血管内介入诊疗指南》指出对于急性缺血性卒中，如满足下述条件可采用血管内介入治疗：1）发病前mRS评分0～1；2）颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；3）年龄≥18岁；4）NIHSS≥6；5）ASPECTS≥6；
6）股动脉穿刺时间控制在发病6h内。若满足临床-影像不匹配，发病6～24h可以取栓。
而对于颈动脉急性闭塞、NIHSS评分低的情况，闭塞颈动脉是否可以开通？结合国内外相应研究，大部分研究显示大血管闭塞轻型卒中采用血管内介入和药物治疗的疗效相当，小部分研究支持介入开通治疗。年ESO联合ESMINT对急诊取栓的推荐：
1）致残性轻型卒中（如失语、瘫痪），机械取栓是合理；
2）静脉溶栓后，病情仍进一步加重；
3）非致残性轻型卒中，部分专家意见支持机械取栓。至于颈动脉急性闭塞开通策略，应结合患者基础疾病、病史特点、DSA，判断颈动脉闭塞的病因进行选择。对于颈动脉颅外段闭塞／狭窄合并颅内动脉闭塞病变，应尽快开通颅内血管，恢复脑灌注。
对于急性卒中颈动脉狭窄的治疗，《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》指出对于大范围脑梗死患者实施血管内干预时，可在2周后实行CEA或CAS治疗；而TIA、小卒中、非致残性卒中、2周内行手术或血管内治疗对预防卒中更有利。大部分颈动脉夹层对药物治疗效果良好，对于药物疗效不佳或夹层导致闭塞的病重患者，可行急诊介入开通。
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