颈动脉损伤除会引起大出血、外伤性动静脉瘘、假性动脉瘤等后果，亦可直接影响大脑的血液供应或回流，而伴有严重神经功能障碍的患者，在积极手术治疗后，也可出现由于脑缺血时间过长，而神经功能不能恢复。因此，了解颈动脉损伤的诊治原则，在临床上具有重要意义。
１颈动脉损伤的分类
根据颈部血管丛损伤类型可分为开放性损伤(ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｉｎｊｕｒｉｅｓ，ＰＣＩ)和闭合性损伤，后者也称为钝性损伤(ｂｌｕｎｔｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｉｎｊｕｒｉｅｓ，ＢＣＩ)[１]。开放性损伤较多见，常导致血管破裂、动静脉瘘与假性动脉瘤;钝性损伤所占比例相对较低，可导致动脉夹层分离、内膜损伤和血栓形成。根据颈部动脉及中枢神经的损伤程度可分为３级，Ⅰ级:有颈部动脉损伤，无脑神经功能障碍，一般情况良好，占大多数;Ⅱ级:有颈部动脉损伤，伴有轻度或不完全脑神经功能障碍，如单瘫、轻度偏瘫或一过性脑缺血等，患侧脑血管供血尚未中断;Ⅲ级:有颈部动脉损伤，颈内动脉血运完全中断，伴有与之相关的严重脑神经功能障碍，如失语、昏迷、严重偏瘫等[２]。Ｍｏｎｓｏｎ等将颈部的血管损伤划分为３个区域[３]:颈Ⅰ区为锁骨上１ｃｍ至颈胸交界处，包括胸廓出口，主要血管有无名动脉、左右锁骨下动脉及伴随静脉;颈Ⅱ区为从锁骨上１ｃｍ至下颌角，主要血管有颈总动脉及伴随静脉;颈Ⅲ区为下颌角至颅底，此区血管主要有颈外动脉和颅外颈内动脉及其伴随静脉。Ⅰ区血管损伤大出血易导致失血性休克及血容量不足，由于解剖结构受限而出血难控制;Ⅱ区血管损伤最常见，出血后在颈筋膜后形成血肿;Ⅲ区血管损伤易合并椎动脉、咽喉，脑神经Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的损伤，手术治疗时术野难暴露，出血难控制[４]。
２颈动脉开放性损伤
颈部的血管损伤大部分是因穿透性锐性暴力所致，其中位于颈Ⅱ区的颈总动脉和颈内静脉最容易受累，且左侧多于右侧。颈动脉开放性损伤与高死亡率相关，其中８０％的死亡由缺血性脑梗塞所致，其他为失血性休克。颈总动脉和颈内静脉的开放性损伤，由于巨大血肿压迫或血管的活动性出血可能导致气道损伤和窒息[５]。
２.１ 颈动脉开放性损伤的诊断 询问病史及详细的体格检查是诊断颈动脉开放性损伤的关键，常表现为“硬性体征(Ｈａｒｄｓｉｇｎ)”(休克、搏动性出血、杂音、扩大性血肿、脉搏消失伴有稳定或发展的神经损伤)和(或)“软性体征(Ｓｏｆｔｓｉｇｎ)”(稳定的血肿和伤口处出血史)。影像学检查包括数字减影血管造影(ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ)、电子计算机断层扫描血管造影(ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ)、彩色多普勒超声(ｃｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＣＤＵ)等。ＤＳＡ是检查动脉病变的金标准[６]，在诊断的同时可以行介入手术治疗，但ＤＳＡ检查具有有创性;Ｍúｎｅｒａ等报道[７]，ＣＴＡ的敏感性和特异性高，ＣＴＡ已被证明是诊断动脉开放性损伤的可靠技术，ＣＴＡ也可作为是否行手术治疗的评估依据，但若伤口具有金属异物，那么ＣＴＡ成像可能有伪影从而影响诊断，此时可能需要进行ＤＳＡ检查;另一种诊断方式是ＣＤＵ，这种诊断方法可提供受伤血管的解剖学和血流动力学信息，其无创、检查价格低，且并发症及潜在风险相对较低，可用于稳定的“软性体征”患者，也可用于评估手术后血管吻合情况、管腔狭窄程度以及血流动力学异常，但ＣＤＵ依赖于操作员技术，具有一定局限性[８]。
２.２ 颈动脉开放性损伤的治疗
２.２.１非手术治疗开放性损伤常伴有低血容量性休克和活动性出血，此时需维持循环稳定、预防感染和对症支持治疗[９]。抗休克治疗主要是恢复血容量，静脉补晶体胶体溶液，必要时可输血或手术止血，同时使用广谱抗生素预防感染。
２.２.２手术治疗颈动脉开放性损伤的处理首先是抢救生命，其次是血管重建修复，恢复正常血供[１０]。当颈部损伤出现以下情况时[１１]，提示有手术干预的指征:①颈部损伤伴严重大出血、血肿持续增大，损伤程度属于第Ⅰ、Ⅱ级;②损伤部位附近出现血管杂音;③损伤部位的远端动脉搏动减弱或消失;④损伤部位与颈部重要动脉邻近;⑤颈Ⅰ区损伤出现双上肢动脉血压严重差异;⑥动脉造影证实有动脉损伤、损伤程度属于Ⅰ、Ⅱ级;⑦已确诊动脉钝性损伤，非手术治疗无效，症状逐渐加重者。对于合并神经功能损害的患者，目前认为血管修复并不加重神经功能障碍，应及时进行手术修复血管。颈部血管损伤的重建方法有分流、结扎、直接修复、颈内外动脉移植术、大隐静脉或人工血管移植术。颈内动脉修复术中推荐分流(ｔｅｍｐｏｒａｒｙｓｈｕｎｔ，ＴＳ)，尽量减少持续性脑缺血，尽管颈外动脉有侧支循环，修复时可行夹闭，但修复血管损伤后，必须密切监测患者的脑水肿和颅内高压征象。颈动脉残端压力测量(ｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｓｔｕｍｐｐｒｅｓｓｕｒｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ＳＰ)可作为颈动脉暂时分流的指标之一，研究表明，当ＳＰ４０~５５ｍｍＨｇ是颈动脉分流的决定因素[１２]，但临床上对于能否分流的最佳ＳＰ尚有争议[１３]。颈动脉开放性手术中可能需要行颈动脉夹闭，但对于夹闭时间，还有待进一步实验研究，颈总动脉平均阻断时间大多为１２~３０ｍｉｎ，时间太长可能导致血管壁受损以及不可逆的神经损伤。Ｒｅｖａ等认为结扎颈动脉的适应证为[１４]:难治性低血压(收缩压７０ｍｍＨｇ);无意识和双侧瞳孔散大;颅脑相关的枪伤;非常严重的颈部损伤(创伤量表Ｚ＝５);若干解剖区域同时存在严重损伤，无法同时手术;Ⅲ区颅底颈内动脉损伤;远端颈内动脉广泛血栓形成。若血管损伤超过２.５~３.０ｃｍ或需要切除动脉受损部分时，由于大隐静脉符合颈内动脉的尺寸，移植后具有良好的血管再通率和较低的感染风险，可用大隐静脉进行血管移植[１５]。颈动脉损伤后可将残端颈动脉进行端端吻合或用人工血管等方法进行颈动脉重建，但人工血管远期通畅率较低，仅在前述几种方法均不适用的情况下使用[１６]。若动脉残端不足以行端端吻合，可将颈外动脉转换至颈内动脉近端损伤部位吻合[１７]。若存在严重感染，可从腹股沟股浅动脉移植进行颈总动脉重建[６]。
２.２.３血管内治疗当孤立性Ⅰ区、Ⅲ区高位颈动脉损伤或颈动脉钝性损伤时，由于Ⅰ区、Ⅲ区术中血管结构难以暴露完全，可以在进行血管造影检查的同时进行介入治疗[１８]。血管内治疗常有以下几种方法:①支架植入成形术适用于颈动脉夹层、内膜撕脱等病变，应用覆膜支架保留颈动脉通畅性，术后控制血压，观察是否有脑过度灌注;②支架型人工血管植入术，当ＤＳＡ检查发现有活动性出血、动静脉瘘或假性动脉瘤时，可直接植入人工血管封闭裂口、瘘口或瘤腔[１９]，但此手术方法易引起管腔狭窄，术后需口服抗血小板聚集药物，术后１~２周加用低分子肝素抗凝;③血管栓塞应用球囊导管栓塞治疗，适用于动静脉瘘、假性动脉瘤或非重要血管活动性出血。术后有穿刺部位血肿及血管损伤部位附壁血栓脱落造成脑血管栓塞的风险。
３颈动脉钝性损伤
钝性损伤等也可引起颈部血管损伤，多为闭合伤，相对少见，其临床表现有出血、血肿、动脉杂音、搏动性肿块、休克和中枢神经系统功能障碍，伴随有喉、咽、食管、气管、甲状腺、胸导管和颈段脊髓损伤。通过及时治疗可显著降低颅外颈动脉损伤(ｅｘｔｒａｃｒａｎｉａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｉｎｊｕｒｙ，ＥＣＡＩ)的缺血性卒中(６０％)和死亡率(１９％~４３％)[２０]。Ｄｅｎｖｅｒ研究组提出了颈动脉钝性损伤中最广泛使用的分级[２１]，Ⅰ级:管腔不规则伴腔内狭窄２５％;Ⅱ级:腔内狭窄≥２５％，腔内血栓或内膜瓣状隆起;Ⅲ级:假性动脉瘤;Ⅳ级:血管栓塞;Ⅴ级:血管横断。
３.１ 颈动脉钝性损伤的诊断 ＤＳＡ是诊断金标准，临床上ＤＳＡ可明确排除颈动脉钝性损伤的存在，同时可施行血管内介入治疗[２２]。其次，研究认为ＣＴＡ具有无创、易实行、结果易得的优点，因此主张其为最优选的筛查方式[２３]。但ＤＳＡ与ＣＴＡ各具弊端，如ＤＳＡ检查可导致穿刺部位血肿、肾功能不全、血管闭塞等并发症[２４]，而ＣＴＡ敏感性低、具有辐射、受阅片者经验影响[２５]。总的来说，若患者病情允许，早期ＣＴＡ检查结果异常后可进一步行ＤＳＡ检查[２６-２７]。另外，磁共振血管成像(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ)也被用作筛选工具，ＭＲＡ具有避免辐射的优点，已被推荐用于患儿病情评估[２８]，但多数学者认ＭＲＡ获得检查结果较慢、灵敏度较低，且患儿可能需要实行镇静来配合检查[２９]。同样，ＣＤＵ作为初筛工具敏感性较低[３０]，但可作为后续影像学检查。
３.２ 颈动脉钝性损伤的治疗
３.２.１抗血栓治疗ＢＣＩ治疗的目标包括尽量减少血管损伤的进展、降低无症状患者的缺血事件发生率、改善总体神经系统和存活结果。大部分研究显示，对于Ⅰ级和Ⅱ级病变，可使用抗血小板药或抗凝剂，而对于Ⅲ级或更高级别的血管损伤则同时抗血栓治疗和血管内治疗。美国西部创伤外科协会和东部创伤外科协会都建议在无抗凝治疗禁忌的情况下对Ｉ级和ＩＩ级损伤进行抗血栓治疗[３１]。在无症状患者中，抗凝和抗血小板治疗同样可以有效地降低脑梗塞风险，并改善有症状患者的神经系统结局[３２]。但抗凝治疗也具有颅内出血的风险，研究表明抗血小板治疗的出血率较抗凝治疗低[３３]。
３.２.２血管内治疗对于Ⅲ级和更高级别损伤，血管内介入治疗获得广泛认可，这些等级的损伤单独药物治疗转归率较低。放置血管内支架的适应证包括[３４]:①相关治疗无效，新的缺血事件，初始症状进展或扩大的假性动脉瘤;②脑梗塞;③抗凝治疗具有禁忌证。但Ｂｉｆｆｌ等认为Ⅱ级或Ⅲ级损伤置入支架后有进行性血管狭窄并伴有血管闭塞的风险[３１]，血管栓塞或球囊闭塞技术用于血管横断(Ｖ级)。３.２.３手术治疗ＩＶ级和Ｖ级损伤可通过手术干预治疗[３５]。需要开放性手术的决定因素有:受损颈动脉血栓形成，抗凝治疗后仍有扩大性血肿或神经系统症状加重[３３]。由于相关的Ｖ级损伤生存病例罕见，临床数据有限，暂无前瞻性随机研究来比较血管内和开放手术治疗疗效。
４总结
综上所述，对于颈动脉开放性损伤的患者应仔细询问病史、症状、查体，判断是否需要立即进行手术干预。在患者生命没有受到威胁的情况下，可先行ＣＴＡ等影像学检查，若无法行ＣＴＡ检查可在综合评估后行手术探查，尤其是对于孤立性颈Ⅱ区损伤的患者。而常见手术方式有结扎、分流、直接修复、颈内外动脉移植术、大隐静脉或人工血管移植术。若出现假性动脉瘤、动静脉瘘或内膜撕脱可考虑行血管内介入治疗，如支架植入术、支架型人工血管植入、血管栓塞术等。目前对颈动脉钝性损伤的治疗方式仍有争论，但通常认为神经系统状况稳定的患者应首先进行抗凝或抗血小板治疗，如果患者的神经系统状况进一步恶化，应尝试血管内治疗或手术治疗。
参考文献：略
文章出处：任昱,肖旭平.颈动脉损伤诊断与治疗进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报,,34(01):-.
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