北京看白癜风权威医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/导言：知道了行事的一般原则后，下一步就是落实到一件件的事物中，适应具体场景，解决好纷繁复杂的“一线”任务；经长期实践积累，终究汇流成河，形成有用的问题解决之道。
第二部分具体场景
内容目录
1、颈部动脉大范围狭窄-闭塞病变2、颈内动脉狭窄-闭塞病变3、大脑中动脉狭窄4、大脑中动脉闭塞5、大脑前动脉狭窄6、颅内椎动脉狭窄7、颅内椎动脉闭塞8、基底动脉狭窄9、基底动脉闭塞10、大脑后动脉狭窄11、烟雾病或综合征12、脑静脉血栓13、特发性颅高压横窦狭窄
#1
颈部动脉大范围狭窄-闭塞病变
这些情况包括：颈部多发动脉夹层（案例1），多发性大动脉炎，以及放疗后双侧颈动脉弥漫狭窄-闭塞病变（案例2）。对于TOF-MRA显示的大范围狭窄-闭塞病变，主要采用大范围3D黑血高分辨序列进行扫描，以观察病变整体情况；基于病变具体范围调整FOV，下界达主动脉弓，上界达Willis环；有时可对重点感兴趣区域加扫2D高分辨序列，以获取更为详细的信息。扫描序列通常包括：3D冠状位T2WI、3D冠状位T1WI平扫+增强和2DT2WI/T1WI（必要时加扫，方位垂直目标血管）。
案例1：双侧椎动脉夹层（大范围二维高分辨扫描）
↑案例1：双侧椎动脉长段夹层，大范围二维高分辨扫描（V1-V3段），可见双侧椎动脉典型夹层壁内血肿高信号（橙箭和*箭）。
案例2：放疗后双侧颈动脉多发狭窄病变（大范围三维高分辨扫描）
↑案例2：颈部动脉多发狭窄病变，大范围3D序列扫描，定位下界达主动脉弓，上界达Willis环以上。
#2
颈内动脉狭窄-闭塞病变
颈内动脉起始部斑块颈内动脉闭塞颈内动脉颅内段狭窄
颈内动脉狭窄-闭塞病变可位于窦部、颅外段或颅内段；狭窄程度可轻度、中度或重度；狭窄长度可局限性或长段；狭窄累及单侧或双侧。扫描策略主要根据病变部位和长度做调整，2D序列层厚选择2～3mm，以病变为中心适当增减层数。
就定位来说，窦部斑块常横跨颈总动脉末端和颈内动脉起始部，并累及双侧，故定位时不做角度调整，即正轴位扫描（案例3）。也可使用“双向定位”法对单侧颈内动脉起始部斑块进行二维高分辨MRI扫描（案例4）。颅外段颈内动脉行程长，若病变累及范围大，可采用大FOV3D黑血序列（冠状位T2WI，范围下达颈总动脉远端，上致Willis环，左右两侧包全双耳部；矢状位T1WI，范围下达颈总动脉远端，上致颅顶皮肤，左右两侧包全双耳部），重点部位可加扫2D序列（案例5和6）。
颅内段走形迂曲，采取垂直最狭窄段来定位，扫描序列以2D序列为主（案例7和8）。
案例3：颈内动脉起始部狭窄
↑案例3：右侧颈内动脉窦部轻度狭窄，此段为目标血管；于MRA-MIP冠状位和矢状位上定位，扫描方位不做角度调整，兼顾双侧窦部；扫描范围包括颈内动脉窦部上下各一定距离；“橙箭”所指是右侧颈总动脉分叉部溃疡斑块。
案例4：双向定位法扫描单侧颈内动脉起始部狭窄
↑案例4：双向定位法扫描左侧颈内动脉起始部狭窄，“橙箭”所指为T2高信号的斑块组织。
案例5：颈内动脉闭塞
↑案例5：双侧颈内动脉闭塞，双侧颈内动脉为目标血管；以3D黑血序列为主，T2WI扫冠状位，范围下达颈总动脉远端，上致Willis环，左右两侧包全双耳部（细橙线框）；T1WI扫矢状位，范围下达颈总动脉远端，上致颅顶皮肤，左右两侧包全双耳部（粗橙线框）。可见右侧颈内动脉呈等T1和低T2信号（*箭，提示长期闭塞后管壁结构萎谢），左侧颈内动脉呈等T1和高T2信号（橙箭，提示管腔新近闭塞）。
案例:6：颈内动脉长段夹层
↑案例6：右侧颈内动脉颅外长段狭窄-闭塞，以此段为目标血管；扫描以3D黑血序列为主，T2WI扫冠状位，范围下达颈总动脉远端，上致Willis环，左右两侧包全双耳部；T1WI扫矢状位，范围下达颈总动脉远端，上致颅顶皮肤，左右两侧包全双耳部。“橙箭”所指是右侧颈内动脉夹层壁内血肿高信号。
案例:7：颈内动脉海绵窦段狭窄
↑案例7：双向定位图（基于厚层MIP），右侧颈内动脉C4段狭窄（*箭），此段为目标血管；在MRA-MIP斜冠状位（红线）和矢状位（蓝线）上调整角度，使之平行于目标血管，以此作为扫描定位平面，扫描层面（*线）垂直于上述定位平面。↑案例7：垂直目标血管定位（基于全TOF-MRA之MIP双向定位），得到右侧颈内动脉C4段短轴截面二维管壁MRI图像，可见狭窄位置偏心性斑块（橙箭）。
案例8：颈内动脉床突上段狭窄
↑案例8：双向定位图（基于厚层MIP），右侧颈内动脉C6段狭窄（*箭），此段为目标血管；在MRA-MIP斜冠状位（*线）和矢状位（蓝线）上调整角度，使之平行于目标血管，以此作为定位平面，扫描层面（红线）垂直于上述定位平面。↑案例8：垂直目标血管定位（基于全TOF-MRA之MIP双向定位），得到右侧颈内动脉C6段短轴截面图像，可见局部管壁偏心增厚和强化（橙箭）。
#3
大脑中动脉狭窄
大脑中动脉M1狭窄大脑中动脉M1-M2交界处狭窄
颅内动脉狭窄最常见于大脑中动脉（MCA）M1段，粥样硬化是其主要原因，其他病因还有夹层、血管炎等。M1段相对平直，管壁MRI扫描采用“双向定位”，扫描层面垂直于血管长轴。我们的常规扫描序列包括：二维T2WI和T1WI平扫+增强，以及三维黑血T1WI增强。二维扫描范围包含M1段全程，层厚1.5mm或2.0mm，间隔0.15mm或0.2mm，层内分辨率0.5*0.5mm。三维采用矢状位扫描，扫描范围上界达顶部头皮，下界达颈总动脉远段，左右达双侧耳部。实际上，在日常工作中经常碰到的情况是M1走形迂曲，这时的双向定位应取最狭窄段为“目标血管”，尽量保证扫描层面完全垂直于最狭窄段。此外，如有必要，还可以加扫“目标血管”的长轴位。
案例9：大脑中动脉M1狭窄
↑案例9：右侧大脑中动脉M1段局部狭窄，此段作为目标血管；分别在TOF-MRA薄层MIP冠位和横位调整角度使之平行于目标血管长轴，调整后的斜冠位和斜横位即作为定位平面。案例9：扫描层面垂直于斜冠位和斜横位定位图上的目标血管，得到狭窄段的短轴截面，可见局部偏心强化斑块（橙箭）。↑案例9：扫描层面平行于定位图上的目标血管，得到狭窄段的长轴截面，“橙箭”所指为局部斑块组织。
M1-M2段交界狭窄，此处的狭窄病变更是遵循“双向定位”，于TOF-MRA-MIP图上先裁剪掉目标血管周围的干扰血管，或采用薄层MIP或MPR方法，重建出目标血管长轴，垂直病变部位定位。
案例10：大脑中动脉M1-M2交界处狭窄
↑案例10：右侧大脑中动脉M1-M2交界处狭窄，此段作为目标血管，分别在TOF-MRAMIP冠位和横位调整角度使之平行于目标血管长轴，调整后的斜冠位和斜横位即作为定位平面。↑案例10：扫描层面垂直于斜冠位和斜横位定位图上的目标血管，得到狭窄段的短轴截面（橙箭）。
#4
大脑中动脉闭塞
MCAM1段闭塞时，扫描层面定位是个难题。我们有两种方法：①以3DTOF-MRA原始图做薄层MIP或MPR，重建出沿大脑中动脉长轴走形的斜横断位和斜冠状位平面（虽然MCA已闭塞，但在3DTOF-MRA原始图上还是可以显示其基本走行和轮廓的），分别垂直于这两个重建方位图像内的大脑中动脉轮廓来进行双向定位；②参照对侧的MCA解剖走行，“镜像”模拟对侧MCA进行扫描层面的双向定位。需要注意的是，扫描层面的设置一定要包括到闭塞段两侧正常血管，这样可提供更多信息。
案例11：大脑中动脉闭塞
↑案例11：左侧大脑中动脉M1段闭塞，此段作为目标血管，分别在TOF-MRA薄层MIP冠位和横位调整角度使之平行于目标血管长轴，调整后的斜冠位和斜横位即作为定位平面。↑案例11：扫描层面垂直于斜冠位和斜横位定位图上的目标血管，得到闭塞段的短轴截面（橙箭）；近端包括未闭塞正常血管（*箭）；闭塞段血管轮廓塌陷（橙箭），周围蛛网膜下腔内见多个新生血管流空影（橘红箭）。
#5
大脑前动脉狭窄
大脑前动脉A2和A3段狭窄，在MRA侧位矢状位和冠状位图像上，扫描层面垂直于狭窄段血管长轴，扫描序列和参数同MCA狭窄。案例12：大脑前动脉狭窄↑案例12：右侧大脑前动脉A3段狭窄，此段作为目标血管，分别在TOF-MRA冠状位和矢状位上调整角度，使投影平面尽可能平行于目标血管，并以此作为定位平面。↑案例12：扫描层面垂直于斜冠位和斜矢位定位图上的目标血管，得到右侧A3狭窄段短轴截面（橙箭），所见左侧A3段管壁亦有病变（*箭）。
#6
颅内椎动脉狭窄
颅内椎动脉Ｖ4段和基底动脉病变，中-老年以粥样硬化为主，青年以夹层多见；因行程短，且管径相对细，故扫描以二维高分辨序列为主。
颅内椎动脉狭窄二维管壁MRI扫描层面定位：扫描层面垂直于MRA前后位和侧位视角图像上狭窄段椎动脉的长轴，扫描序列和参数同MCA狭窄。
案例13：颅内椎动脉狭窄
↑案例13：左侧颅内椎动脉局部严重狭窄，于MRA的前后位和侧位视角上采用垂直于狭窄段椎动脉动脉的双向定位法确定扫描层面，管壁增强T1WI于左侧颅内椎动脉局部管壁明显增厚伴显著强化（橙箭），局部管腔狭小。
#7
颅内椎动脉闭塞
案例14：颅内椎动脉闭塞↑案例14：左侧椎动脉V4段闭塞，以此段为目标血管；参照对侧V4段走形调整MRA-MIP冠状位图使之平行于V4段，MRA-MIP矢状位和调整后的斜冠状图作为定位平面。↑案例14：垂直于MRA-MIP矢状定位图，MRA-MIP冠位图保持两侧对称，“橙箭”所指为闭塞的左侧椎动脉。
#8
基底动脉狭窄
如同MCAM1狭窄，基底动脉狭窄的管壁MRI扫描层面也是采用“双向定位”，扫描层面尽量垂直于基底动脉长轴即可；扫描范围包含基底动脉全程，扫描序列和参数同MCA狭窄。
案例15：基底动脉狭窄
↑案例15：基底动脉狭窄，此段作为目标血管，分别在TOF-MRA冠状位和矢状位上调整角度，使投影平面尽可能平行于目标血管，并以此作为定位平面。↑案例15：扫描层面垂直于斜冠位和斜矢位定位图上的目标血管，得到基底动脉短轴截面高分辨图像，“橙箭”所指是基底动脉狭窄部位的管壁偏心增厚（斑块）。
#9
基底动脉闭塞
基底动脉闭塞时，管壁MRI扫描层面定位，如同MCA闭塞定位策略，先利用3D-TOF-MRA原始图重建出沿基底动脉长轴的矢状位和冠状位平面（同理，基底动脉虽已闭塞，但在3D-TOF-MRA原始图上仍可观察到其基本轮廓），然后分别垂直于这两个重建方位图像内的基底动脉来进行双向定位，扫描序列和参数同MCA狭窄。
案例16：基底动脉闭塞
↑案例16：基底动脉闭塞，此段作为目标血管，分别在TOF-MRA冠状位和矢状位上调整角度，使投影平面尽可能平行于目标血管，并以此作为定位平面。↑案例16：扫描层面垂直于斜冠位和斜矢位定位图上的目标血管，得到基底动脉闭塞段短轴截面高分辨图像（橙箭）。
#10
大脑后动脉狭窄
扫描层面垂直于MRA俯视位和侧位视角图像上病变部位大脑后动脉的长轴，扫描序列和参数同MCA狭窄。
案例17：大脑后动脉狭窄
↑案例17：右侧大脑后动脉P2段局部狭窄，于MRA侧位和近似俯视位视角的图像上进行扫描层面的双向定位，管壁增强T1WI于狭窄位置检测到局部管壁偏心增厚伴轻度强化（橙箭）。
#11
烟雾病或综合征
烟雾病或综合征患者，扫描方向定位方法如下：采用矢状位扫描，层厚2mm，范围包含双侧MCAM1段和双侧ACAA1段，扫描序列和参数同MCA狭窄。
案例18：烟雾病综合征
↑案例18：烟雾综合征，双侧颈内动脉末端、大脑前和大脑中动脉近端闭塞，矢状位扫描定位，扫描范围包括双侧大脑前动脉A1段和双侧大脑中动脉M1段，管壁T2WI于右侧大脑中动脉闭塞位置检测多发的小血管流空影（橙色圆圈，提示“烟雾样”血管）。
#12
脑静脉血栓
由于脑静脉窦范围广，扫描通常采用3DT1WI黑血序列，对于血栓的显示最佳。扫描方向为矢状位，上界达顶部头皮，下界达颈总动脉远段，左右达双侧耳部；序列包括三维T1WI平扫+增强，扫描参数见表1和表2。
案例19：脑静脉血栓
↑案例19：双向定位，于常规头颅定位图进行定位，矢状位扫描，包括整个头颅。↑案例19：MPR重建，图示可见右侧额叶高信号出血灶（*箭）；上矢状窦、右侧横窦和右侧皮质静脉多发高信号血栓影（橙箭）。
#13
特发性颅高压横窦狭窄
对特发性颅高压横窦狭窄患者，我们现在采用三维黑血高分辨序列进行大范围扫描，具体同前文的“脑静脉血栓”。少数情况下，我们会对横窦狭窄处行二维管壁MRI扫描，包括T2WI和T1WI平扫+增强，采用双向定位法确定扫描层面的位置，扫描参数参照表1。
案例20：特发性颅高压横窦狭窄（二维高分辨扫描）
↑案例20：右侧横窦局部狭窄，此段为目标血管，在PC-MRV-MIP图的矢状位和横断位图上调整角度，使之平行于右侧横窦狭窄段，调整后的斜矢状位和斜横断位图作为定位层面。↑案例20：垂直于调整角度后定位层面上的目标血管来定位，得到短轴截面图，“橙箭”所指是突入横窦的蛛网膜颗粒。尽管脑的供血动脉行程长，走形迂曲，可发生病变的位置多，病变性质多样，但高分辨MRI扫描还是有其可遵循的基本原则，即大范围病变采用３Ｄ序列，了解全貌；重点节段及颅内局部病变采用２Ｄ序列，垂直目标血管扫描短轴截面，增加信噪比与层面内分辨率。不容否认的是，每个个体都是独一无二的，日常工作中的具体病例常超出我们预设的一般原则，这是挑战，更是促使我们改进完善的不竭动力源泉。
原创作者：陈红兵李竹浩
编辑：*欣怡
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