（一）适应证
（1）严重创伤、各种休克、心肺脑复苏等危重患者抢救。
（2）需要大量快速补充血容量（快速输血、输液）和液体复苏。
（3）需长期静脉输注对外周血管有刺激的特殊药物（如高渗液体、化疗、血管活性药物或全肠外营养、移植骨髓细胞液输注等）。
（4）围手术期需建立快速静脉输液通路。
（5）心脏疾病需介入检查和治疗、安置临时心脏起搏器。
（6）需监测中心静脉压（CVP）、放置Swan-Ganz漂浮导管监测血流动力学。
（7）连续性血液净化治疗。
（8）外周静脉输液困难、易有深静脉栓塞、需反复多次采取静脉血液标本。
（二）禁忌证
（1）穿刺部位皮肤及深部组织有局部损伤、肿胀、感染。
（2）穿刺部位皮下及深部组织有肿块（如淋巴结、血管瘤、血肿或其他增大组织）。
（3）凝血功能障碍。
（4）锁骨外伤及局部感染。
（5）穿刺侧有明显肺气肿者或已有气胸但未做闭式引流者。
（6）患者极度烦躁、兴奋、不合作，各种原因不能平卧。
（三）操作步骤
1．颈内静脉操作方法
（1）解剖结构。颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，与颈内动脉、颈总动脉、迷走神经在颈部的颈动脉鞘内走行。在颈部，颈内静脉的走行解剖上分为3段，颈部上段的颈内静脉位于颈内动脉的后外侧、胸锁乳突肌的内侧，其浅表层被胸锁乳突肌覆盖。中段在胸锁乳突肌下端的两个头（锁骨头、胸骨头）与锁骨上缘所形成的三角区内，走行在颈内动脉的前外侧，此段动、静脉互相不重叠，颈内静脉的走行较表浅，是穿刺置管操作最常选用的较安全区域。下段的颈内静脉在颈动脉鞘内下行至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头静脉，颈总动脉走行在后上方。该段颈内静脉的口径较大，也是临床穿刺置管操作低位进路。常用的前、中、后入路位置如图所示。
（2）置管器械和材料的配置：①中心静脉留置管一根（有单腔、双腔、三腔、四腔、五腔供选择）、穿刺针（普通型或侧管型）、扩张器、带护鞘J形引导钢丝、转换管。厂家有成套包装器材供应。②洞巾一块、手术尖刀片一把、5mL注射器一副、缝针和缝线。1%普鲁卡因或利多卡因、U/L肝素生理盐水50～mL、输液管和肝素帽、纱布。
（3）操作步骤：经皮颈内静脉穿刺置管术在左、右两侧颈内静脉都可进行。在颈部皮肤表面见到胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头、锁骨上缘所构成的三角形是最明显和重要的解剖标记，进针点在此三角形顶点及以上的称为高位进路穿刺技术；在三角形顶点以下的称为低位进路穿刺技术。依据颈部皮肤表面进针点与胸锁乳突肌之间的位置关系可分为前路、后路和中央进路穿刺置管技术。选择皮肤表面进针点在胸锁乳突肌前缘（内侧缘）称为前路穿刺置管技术，在胸锁乳突肌后缘（外侧缘）称为后路穿刺置管技术，进针点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨上缘所构成的三角形区域内称为中央进路穿刺置管技术。临床较常应用的是高位前路、高位中央进路、高位后路、低位中央进路和低位后路。
1）高位前路穿刺置管：患者仰卧位，肩背部可用薄毯略垫，头转向对侧，使颈部穿刺区域充分暴露。穿刺进针点在甲状软骨上缘水平，颈外静脉与胸锁乳突肌前缘中点（内侧缘）交叉点触及颈总动脉搏动最强处的外侧约0.5cm。以该点为中心常规消*、铺洞巾、局麻。术者左手食指在穿刺进针点触及颈总动脉搏动并将其向内轻轻推拨，穿刺针尖进针方向指向同侧乳头，针轴与皮肤冠状面成30°～40°夹角缓慢进针，并轻轻回抽注射器保持低负压，进针3.5～6.0cm，穿刺针可进入颈内静脉，有失阻感或顺利抽出暗红色血液，即停止进针。在中空针腔内插入J形引导钢丝，见引导钢丝刻度标记显示穿出针尖有4～6cm，提示J形引导钢丝前端已顺利进入颈内静脉，在颈部穿刺点皮肤表面用纱布轻轻压住已穿出针尖的J形引导钢丝前端，顺着J形引导钢丝尾端方向退出J形引导钢丝外护鞘和穿刺针，经J形引导钢丝滑入扩皮管，予轻缓旋转前行进行扩张皮下组织后退出，再经J形引导钢丝置入中心静脉导管，留置深度一般为12～18cm，然后退出J形引导钢丝。在置入的中心静脉导管抽取暗红色静脉回血顺畅，提示该中心静脉置管已置入颈内静脉。用带双翼固定夹将中心静脉导管包夹后缝合固定在皮肤上防止留置导管滑出。
2）高位中央进路穿刺置管：患者仰卧位，肩背部可用薄毯略垫，头转向对侧使颈部穿刺区域充分暴露。穿刺进针点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头、锁骨上缘所构成的三角形顶点。以该点为中心常规消*、铺洞巾、局麻。术者左手食指在穿刺进针点触及颈内动脉搏动并将其向内轻轻推拨，穿刺针尖进针方向指向同侧乳头，针轴与皮肤冠状面成30°～40°夹角缓慢进针，并轻轻回抽注射器保持低负压，进针2.0～4.5cm，穿刺针可进入颈内静脉，有失阻感或顺利抽出暗红色血液，即停止进针。确认穿刺针已进入颈内静脉，后续置管步骤与上述相同。
3）高位后路穿刺置管：患者体位、头颈部暴露区域同前。穿刺进针点是颈外静脉与胸锁乳突肌后缘（外侧缘）的交叉点上缘。以该点为中心常规消*、铺洞巾、局麻。穿刺针尖进针方向指向胸骨上切迹，针轴与皮肤冠状面成20°～30°夹角，与矢状面成20°夹角，缓慢进针过程中轻轻回抽注射器保持低负压，进针4.0～6.5cm，穿刺针可进入颈内静脉，能顺利抽出暗红色血液，即停止进针。确认穿刺针已进入颈内静脉，后续置管步骤与上述相同。
4）低位中央进路穿刺置管：患者仰卧位，肩背部可用薄毯略垫，头转向对侧30°～50°使颈部穿刺区域充分暴露。穿刺进针点定位在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨上缘所构成的三角形顶点下方。以该点为中心常规消*、铺洞巾、局麻。术者左手食指在穿刺进针点可触及颈内动脉搏动并将其向内轻轻推拨，穿刺针尖进针方向指向同侧乳头，针轴与皮肤冠状面成30°～40°夹角缓慢进针，并轻轻回抽注射器保持低负压，进针2～4cm，穿刺针可进入颈内静脉，能顺利抽出暗红色血液，即停止进针。确认穿刺针已进入颈内静脉，后续置管步骤与上述相同。
5）低位后路穿刺置管：患者体位、头颈部暴露区域同前。穿刺进针点在胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交叉点或定位于胸锁乳突肌后缘锁骨上2～3横指。以该点为中心常规消*、铺洞巾、局麻。穿刺针尖进针方向指向胸骨上切迹或同侧胸锁关节的后面，针轴与皮肤冠状面成20°夹角，与矢状面成45°夹角，穿刺针在胸锁乳突肌的深层缓慢进针过程中轻轻回抽注射器保持低负压，进针3～4cm，穿刺针可进入颈内静脉，能顺利抽出暗红色血液，即停止进针。确认穿刺针已进入颈内静脉。后续置管步骤与上述相同。
2．锁骨下静脉穿刺插管方法
（1）穿刺部位：锁骨下静脉位于锁骨后下方，其后上方有锁骨下动脉伴行；锁骨下静脉是腋静脉的直接延续，由第一肋骨外缘向内，经过前斜角肌的前方，至胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成无名静脉，左右无名静脉汇合成上腔静脉入右心房。穿刺部位有两处：锁骨上和锁骨下。
①锁骨上：锁骨上缘与胸锁乳突肌锁骨头外缘形成夹角，该角平分线上距顶点0.5～1.0cm处为进针点，穿刺方向为同侧胸锁骨节或对侧乳头。穿刺针与皮肤成15°夹角，进针1.5～2.0cm即进入锁骨下静脉。②锁骨下：锁骨中、内1/3交界处的锁骨下1cm为穿刺点，穿刺方向指向同侧胸锁关节。穿刺过程中保持注射器适度负压，并尽量使穿刺针与胸壁平行，一般进针3～5cm即达到锁骨下静脉。已有学者提出改良的定位方法：从肱骨大结节向内2cm与锁骨下1.5～2.0cm的连线，为穿刺进针点，穿刺针指向锁骨中、内1/3处，针与皮肤的冠状面夹角小于30°，认为可以减少并发症、提高成功率。也有单位通过B超定位来提高成功率，但仍以传统锁骨下定位操作为主。
（2）用品及准备：清洁盘、小切开包、穿刺针（普通型或侧管型）、扩张管、J形引导钢丝、消*方巾4块、洞巾一块、5mL注射器一个、缝针、缝线、1%甲紫、1%普鲁卡因或利多卡因1支、IU/L肝素盐水一瓶、输液设备或肝素帽。
（3）步骤。①经锁骨上穿刺术：a．患者取仰卧位，头低肩高，头转向对侧，显露胸锁乳突肌外形，用1%甲紫划出胸锁乳突肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线距顶点0.5cm左右为穿刺点（见图9-9）。b．常规消*皮肤，铺消*巾。c．用1%普鲁卡因或利多卡因于事先标记的进针点做皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度与皮肤成15°，进针过程保持注射器内为负压（试穿的目的是探测进针方向、角度与深度），一般进针1.5～2.0cm可达锁骨下静脉。d．按试穿位置和角度进行穿刺锁骨下静脉，见暗红色回血后固定穿刺针，导入导引钢丝，退出穿刺针，在引导钢丝周围用尖刀片做一0.5cm的切口，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，置入长度为15cm左右，退出导引钢丝，然后用装有肝素盐水的注射器回抽，回血顺畅代表位置良好，可进行输液等治疗。e．固定导管：用双翼固定器缝针固定导管，局部消*后用透明敷料固定。②经锁骨下穿刺术：a．体位及准备同上。b．取锁骨中点与内1/3之间、锁骨下缘1cm处为穿刺点（见图9-9）。c．普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针（针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴约成40°，与皮肤成15°），紧贴锁骨下缘，保持注射器负压，一般进针4～5cm可抽出暗红色血液，提示进入锁骨下静脉，导入导引钢丝，后续步骤同锁骨上穿刺法。
（四）并发症及防治方法
（1）局部血肿：置管后应严密观察穿刺点局部是否有血肿、渗血，若有可用沙袋压迫止血。若局部渗血较多，血肿明显增大，应立即拔除静脉留置管，并予压迫止血，同时警惕气管受压。
（2）气胸：较常见的并发症，穿刺后患者出现呼吸困难、发绀、同侧呼吸音减低，需高度怀疑气胸可能，应立即摄胸片加以证实，以便及时行胸腔抽气减压或闭式引流等处理；对于机械通气患者，如条件许可，考虑PEEP减小到0，或减小通气的正压。
（3）血胸：穿刺过程中若将锁骨下动静脉壁、胸膜撕裂或穿透，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。此时，患者可表现为呼吸困难、胸痛和发绀，胸片、B超有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拔出静脉导管，并行胸腔穿刺引流或闭式引流术。
（4）深静脉堵塞：导管留置后，每天用2～3mL肝素生理盐水冲洗留置导管，若不能通畅地回抽到静脉血或出现输液不畅，可能是留置导管腔内有凝血块、沉积物附着或导管打折、移位，应予拔除留置管。
（5）空气栓塞：患者吸气时胸腔内呈负压，行中心静脉置管时，需要在拔出导引钢丝时闭合导管腔，以免气体进入血管内，这种情况在低血容量患者中尤应警惕。
（6）导管相关局部感染：颈内静脉置管后，每天常规用碘伏消*留置管周围皮肤，更换无菌贴膜一次。若发现留置导管周围局部皮肤红、肿、压痛、渗液，伴发热，提示有导管相关局部感染发生，应予及时更换覆盖导管部位的敷料，加强局部消*护理。若导管相关局部感染较严重，必须立即拔除颈内静脉留置导管，渗液和拔除的颈内静脉留置导管做培养、药敏检查，并依据培养和药敏结果，选择药物进行局部和全身的抗感染治疗。
（7）导管相关性血液感染：患者在颈内静脉置管后或使用该留置管输液中，出现畏寒、寒战、高热、血压下降等临床表现，应立即拔除该颈内静脉留置导管，同时做留置导管培养和血培养，若两个培养结果均是相同的病原体，应考虑是导管相关性血液感染。依据培养和药敏结果，选择药物进行全身性抗感染治疗。
（8）淋巴管损伤：锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有胸导管，左有淋巴管，而淋巴管较大，有误穿风险；穿刺时如回抽出清亮的淋巴液，应拔出导管，如发生乳糜胸，应及时行胸腔闭式引流术。
（9）神经损伤：穿刺点靠近锁骨中点外侧时，可能损伤臂丛神经。穿刺方向宜指向胸锁关节上缘，如患者发生同侧上肢麻木或触电样感，应立即拔出穿刺针或导管。
（10）大血管和心脏穿孔：少见的严重并发症，主要表现为血胸、纵隔血肿和心包填塞，一旦发生，后果十分严重，原因多与穿刺角度过大、穿刺过深或导管过硬等有关。留置中心静脉导管的患者若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困难，进而出现beck三联征（beckthird）时，都提示心包填塞可能，应立即采取如下措施：①立即终止静脉输液。②降低输液容器高度至低于患者心脏的水平，以利用重力吸出心包腔或纵隔内的积血或液体，然后慢慢地拔出导管。③必要时行心包穿刺减压或开胸手术治疗。
（11）针头、导丝、导管误入血管：在规范操作时，一般不会出现此类并发症。操作不当可导致针头、导丝、导管等断裂，误入血管，需尽快定位（如胸片、造影）后行手术取出异物。
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