Xa例不凡病例分享风湿性二尖瓣狭窄伴 [复制链接]

二尖瓣狭窄合并房颤（AF）患者卒中风险增加20倍以上，而卒中或全身性栓塞也可能是二尖瓣狭窄的首发表现。此外，即使在没有房颤的情况下，二尖瓣狭窄患者也可能会导致血栓形成，且血栓通常更为“巨大”并且可能导致灾难性栓塞事件。直接口服抗凝药可以预防AF患者的血栓栓塞事件的发生。

病例作者：

内蒙医院孙晓珍副主任医师

患者女性，64岁。主诉间断心悸6年余。

现病史

患者6年前始反复出现劳累后心悸，当时无胸闷、气短、咳嗽、咳痰、咯血，休息10余分钟可自行缓解，症状逐年加重，未系统诊治。-09-09患者无明显诱因再发心悸，在我院门诊行心电图检查提示:心房颤动，心室率84次/分，两日后行心彩超检查提示风湿性心脏病，二尖瓣轻度狭窄伴少量反流，双房扩大。

-09-17来我科住院，当日与患者及其家属沟通房颤血栓栓塞风险和抗凝治疗出血风险，患者及其家属同意抗凝，开始口服华法林钠片2.5mgqd和皮下注射低分子量肝素钙AXaIUq12h抗凝治疗，用药3天后，复查INR值由入院时的1.15上升至1.44，用药第5天下午突发意识模糊、失语、口吐白沫、小便失禁、右侧肢体肌力为零，急查凝血INR1.82，急查头颅CT考虑为左侧大脑中动脉栓塞，转入神经内科治疗，因患者存在溶栓的禁忌症（发病前48小时内接受抗凝治疗且INR＞1.7），故转入有取栓医院神经内科行取栓术，同时给予抗栓、抗凝药物治疗，患者遗留有失语和右侧肢体偏瘫，且住院期间下肢静脉超声检查提示下肢静脉血栓，但患者家属因考虑患者偏瘫，出院后监测INR存在困难，拒绝继续华法林钠片抗凝，故将抗凝药物调整为口服利伐沙班片20mgqd。

1个月后患者来我院复查，下肢静脉超声提示双下肢静脉血流缓慢，下肢静脉血栓已基本消除，心彩超未见左房附壁血栓形成。后期随访，患者康复训练同时规律口服利伐沙班片20mgqd治疗，失语恢复至言语构音不清，右侧肢体肌力0级恢复至3级，期间无突发肢体疼痛，无新发肢体感觉和运动异常，无突发剧烈腹痛、腰痛、血便、血尿等。

体格检查

T36.1℃，P80次/分，R20次/分，BP/79mmHg。轮椅推入，神志清，言语构音不清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心室率86次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及局限性隆隆样杂音。肝脾未触及，右侧肢体肌力3级，双下肢无浮肿。

辅助检查

实验室检查：INR（-09-17，口服华法林钠片前）1.15，INR（-09-20，口服华法林钠片3天后）1.44，INR（-09-21，口服华法林钠片5天后）1.82，proBNPⅡ(-10-20).60pg/mL。

心电图提示，异位心律，心房颤动，心室率94次/分。

-09-11心脏彩超提示，二尖瓣狭窄（二尖瓣后叶运动幅度减低，开启受限，瓣口开放幅度11mm，PHT法测1.5c㎡，2D法测1.63c㎡），伴瓣反流（少量），左房扩大（LADs53mm），右房增大(RADs42mm)，室壁运动欠协调，三尖瓣、主动脉瓣反流，肺动脉瓣少量反流。

-10-19心脏彩超提示，风湿性心脏病-二尖瓣狭窄(二尖瓣回声增强、增厚，开放轻度受限，M型:二尖瓣曲线呈大小不等的城墙样，2D法测:二尖瓣瓣口面积约1.65c㎡)，双房增大（左房自发显影），三尖瓣、主动脉瓣反流（轻+量），左室舒张功能减低。

-09-21头颅CT提示，双侧脑室周围白质密度对称性略减低，边界模糊，密度均匀，脑室、脑池、脑沟未见异常；中线结构居中；大脑镰顶部可见多发条状、结节样高密度影，界清，密度均匀。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄心律失常持续性心房颤动脑栓塞下肢静脉血栓。CHA2DS2-VASC积分3分，HAS-BLED评分1分。

年9月17日予患者“华法林钠片2.5mg口服qd，酒石酸美托洛尔片12.5mg口服bid，注射用低分子量肝素钙AXaIU皮下注射q12h”治疗。患者INR值逐渐上升趋于达标，抗凝治疗第5日(9月21日)突发脑栓塞。

年9月21日予患者行取栓术，术后予“利伐沙班片20mg口服qd，酒石酸美托洛尔片12.5mg口服bid”治疗。患者生命体征平稳，遗留失语和右侧肢体偏瘫，下肢静脉血栓形成。

年10月19日予患者“利伐沙班片20mg口服qd，酒石酸美托洛尔片12.5mg口服bid”治疗。同时鼓励康复训练。患者失语恢复至言语构音不清，右侧肢体肌力0级恢复至3级，期间无突发肢体疼痛，无新发肢体感觉和运动异常，无突发剧烈腹痛、腰痛、血便、血尿等。

患者初诊为风湿性二尖瓣狭窄（轻度）并发持续性房颤，心彩超提示左房明显扩大53mm，首选抗凝+控制心室率药物治疗，指南推荐华法林+低分子肝素抗凝，但华法林治疗初期只能抑制新生成的凝血因子，对已生成的凝血因子没有抑制作用，INR达标前有一段时间高凝期，易发生脑栓塞，故需住院联合低分子量肝素钙皮下注射直至INR达标，但仍不能完全避免INR达标前脑栓塞的发生。该患者INR达标前发生了脑卒中，后因综合考虑患者家属意愿及患者活动不便监测INR困难，调整抗凝药物为新型抗凝药物利伐沙班片，后期门诊定期随访，患者恢复情况良好，无新发栓塞现象，是新型抗凝药物用于风心病（轻度二尖瓣狭窄）房颤患者的一次尝试。