陈善文，马更平，康全利，等．血管壁磁共振黑血成像技术确诊颈内动脉床突上段创伤性夹层一例[J]．中华外科杂志，，59（6）：-．
血管壁磁共振黑血成像技术确诊颈内动脉床突上段创伤性夹层一例
陈善文 马更平 康全利
｛医院神经外科｝
张鹏
｛医院神经外科｝
患者
男性，53岁，因“醉酒后头面部摔伤致口鼻出血”于年9月16日在医院急诊留院观察。次日患者神志清醒，自觉左眼视物模糊。体检：双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；右眼矫正视力0.6、左眼0.3；左眼不能外展。
颅颌面部CT检查结果提示左侧下颌支骨折、上颌骨LeFortⅢ型骨折、左侧上颌窦前壁及外侧壁骨折、左侧眶尖骨折、左侧筛板骨折及蝶鞍骨折，无颅内出血（图1A,1C）。患者既往史无特殊。
留院观察第4天，患者连续出现两次大量鼻衄，请耳鼻喉科医师进行填塞止血。头部MRI结果提示左侧半卵圆中心可见5个新发腔隙性脑梗死灶（图1D）；磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）结果提示左侧颈内动脉床突上段明显狭窄（图1E）；三维时间飞跃法MRA结果提示该处动脉管腔内可见锥形突起，其近端及远端管壁光滑，无动脉粥样硬化改变，高度怀疑动脉夹层形成（图1F）。
同时，患者主诉左耳持续吹风样杂音，遂于年9月20日收入神经外科行全脑数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）。左侧颈内动脉造影结果显示动脉管腔狭窄达80%，并有造影剂滞留，未见颈内动脉海绵窦瘘；另见后交通动脉起始部造影剂充盈，而远端部分及大脑后动脉并未显影（图1G）。应用3T高分辨率血管壁磁共振黑血成像技术进一步了解此处动脉管壁的形态，结果显示，此处管壁有两个向腔内突出的内膜瓣；其近端血管外侧管壁增厚，T1WI呈新月形稍高信号影；强化期两者均轻度强化，确诊为左侧颈内动脉床突上段创伤性夹层（图2）。
图1 颅面部摔伤患者颅颌面部影像学图像：CT图像可见左侧眶尖骨折（1A）、蝶鞍骨折（1B）、筛板骨折（1C），箭头示骨折部位；MRI弥散加权成像可见左侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗死（1D,箭头所示）；磁共振血管造影（MRA）图像可见左侧颈内动脉床突上段重度狭窄（1E,箭头所示）；三维时间飞跃法MRA可见管腔内锥形突起（1F,箭头所示）；数字减影血管造影图像可见左侧颈内动脉床突上段管腔明显狭窄（1G,箭头所示）
图2 颅面部摔伤患者血管壁磁共振图像：T1WI显示左侧颈内动脉床突上段外侧壁新月形稍高信号影（2A，箭头所示）,强化期轻度强化（2B）；管壁可见两个向腔内突出的内膜瓣（2C，箭头所示），强化期轻度强化（2D）
因患者连续两次鼻衄，故确诊后未行抗血小板聚集治疗。考虑到动脉夹层有自愈可能，且患者无卒中相关神经功能缺损，故先行出院，推迟血管内支架治疗至2周后进行，期间患者病情平稳。2周后患者入院复查MRA结果提示动脉狭窄无改善，故于年10月12日在全身麻醉下行血管内支架植入术，在管腔狭窄处植入1枚自膨式支架，并未进行球囊扩张。术后即刻DSA结果显示真腔稍有扩大（图3）。术后口服阿司匹林肠溶片mg（1次/d）和氯吡格雷75mg（1次/d），持续半年，之后改为单独使用阿司匹林肠溶片mg（1次/d）。半年后门诊随访时，患者左眼外展功能完全恢复，无卒中相关症状发生，MRA结果显示管腔狭窄较术后无变化。
图3 颅面部摔伤患者行血管内支架植入术后数字减影血管造影图像：左侧颈内动脉床突上段管腔放置支架后真腔稍有扩大
讨论
本例患者颈内动脉床突上段创伤性夹层继发于颅颌面部钝性创伤，属于钝性脑血管损伤（bluntcerebrovascularinjury，BCVI）。BCVI在伴有颅颌面部骨折的钝性创伤患者中的发生率为0.45%，发生率较高的骨折部位为颅底骨折（19.5%）、下颌骨骨折（12.5%）和上颌骨LeFort骨折（11.8%）［1］。国内创伤患者很少进行早期筛查，多在出现症状和体征后才进行血管造影，本例患者亦是如此。卒中是BCVI预后不良的预测因素［2］，多于创伤后10~72h发生，总体发生率为10%~13%［3］。近90%的BCVI患者无症状，需根据受伤机制、损伤部位进行筛查［4］。国际常用诊断标准为丹佛标准和其增扩版［5,6］，该标准的血管损伤征象包括动脉性出血、CT或MRI发现卒中病灶等，危险因素包括复杂颅底骨折、LeFortⅡ或Ⅲ型骨折等。该病例与此吻合，即鼻衄、MRI发现新发脑梗死，发生LeFortⅢ型骨折和前颅底多发骨折。本例创伤性夹层发生在颈内动脉床突上段，动脉粥样硬化也好发于此，两者的鉴别是诊断的关键。本例采用3T高分辨率血管壁磁共振黑血成像技术，可见狭窄处管壁有内膜瓣和壁间出血，这是颅内动脉夹层典型的影像学征象［7］。据此排除动脉粥样硬化，为后续制定治疗方案提供可靠证据。若无活动性出血等禁忌证，BCVI患者必须行抗血小板聚集治疗［5，8,9］，对于是否给予血管内治疗尚存争议。该患者伤后连续两次动脉性鼻衄，故早期未行抗血小板聚集治疗。2周后患者MRA显示血管狭窄无变化，遂予血管内支架植入术。术中支架打开后，内膜瓣与管壁的贴附改善，真腔有所扩大。因患者存在蝶鞍骨折，术中未行球囊扩张，以防动脉再次破裂出血。术后进行标准抗血小板治疗，患者预后良好。本例患者应用血管壁磁共振黑血成像技术确诊孤立性颈内动脉床突上段创伤性夹层，在国内较为少见。该技术适用于筛查Ⅰ级和Ⅱ级BCVI损伤［5］，且可与动脉粥样硬化进行鉴别，提高诊断准确性。对具有高危因素的钝性创伤患者应及早主动进行血管造影筛查以早期发现BCVI。
参考文献
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[1]KeltsG,MaturoS,CouchME,etal.Bluntcerebrovascularinjuryfollowingcraniomaxillofacialfractures:asystematicreview[J].Laryngoscope,,(1):79-86.DOI:10.2/lary..
[2]ShahanCP,StavelyTC,CroceMA,etal.Long-termfunctionalout
