MohamadAlkhouli,etal.ContemporarytrendsinthemanagementofaorticstenosisintheUSA.EuropeanHeartJournal
摘要：
目的：评估经导管主动脉瓣植入术(TAVI)引入前后美国主动脉瓣狭窄介入治疗的当代趋势。
方法和结果：我们利用国家住院登记系统对年1月1日到年12月31日的AS干预发生率，费用和结局进行评估。在研究期间，AS在大于60岁的人中的干预率从96/10万，提高到/10万（P0.）。住院花费从年的22.8亿美金提高到年的43.3亿。TAVI的比例从年的11.9%提高到年的43.2%。相比女性和白人，男性和西班牙裔的TAVI比例更低。经调整的单纯外科瓣膜置换SAVR的住院死亡率从年的4.7%降到年的2.2%（P0.）。透析，永久起搏器置入，输血的发生率对于TAVI和SAVR都下降了。但是，术后卒中的发生率没有明显下降。住院时间和花费对于SAVR和TAVI都下降了，但是TAVI的住院花费更高。非回家的出院率对于TAVI是下降的，但是对于SAVR则保持稳定。
结论：这项全国性的调查记录了美国主动脉瓣置换术不断上升，现代主动脉瓣置换术的成本不断上升，以及模式的转变。
讨论
这项研究记录了美国AS住院病人负担和管理的当代趋势。几项研究表明，在过去几年中，TAVI的数量在全国范围内增长，其结果也在不断改善。然而，据我们所知，关于美国AS干预的当代趋势的数据仍然很少。这项研究旨在评估AS干预的当代趋势，以及它们在美国的相关成本、资源利用和差异。
美国AS干预的负担和成本尚未得到彻底评估。我们发现，年至年间，美国的AS干预措施大幅增加。这主要与TAVI的引入有关，因为在年之前，AS干预的数量仅略有增加。这种增加在不同年龄组，男性和女性，以及不同的种族群体是一致的。然而，白人患者的AS干预一直比黑人和西班牙裔患者更频繁。这些数据与TVT登记处报告的数据一致，后者记录了在美国接受TAVI治疗的所有患者中，非白人患者的比例仅为8.7%。这种差异的原因无法从该数据库中确定。然后，之前的原因表明，这种种族差异是多因素的，包括某些种族可能更少患有严重的AS，医疗资源不足，黑人和西班牙裔患者转诊和接受侵入性治疗的差异。尽管如此，一些混淆因素可能会影响这一发现，可能需要一个专门的合作登记册来进一步评估AS管理中种族差异的真实程度，并确定缓解策略。
年至年间，美国AS干预年度支出翻了一番。这些数字仅包括住院期间的治疗费用，不包括门诊术前护理费用和出院后的术后护理费用。尽管如此，治疗费用的增加需要从这些手术的相关益处(质量调整生命年的增加、治疗后再住院率的降低等)的角度来看待。由于该登记册缺乏长期跟踪数据，无法在NIS评估这些参数。此外，这些数据反映的是美国而非全球的AS干预的财*负担。然而，随着人口老龄化，AS的负担及其相关成本预计将继续上升，这些数据对医疗*策制定者、支付者和其他利益相关者具有重要意义。
随着TAVI的出现，主动脉瓣置换术的类型发生了显著的变化。TAVI的引入最初导致了SAVR总量的初步增加，但这一数量后来有所下降，可能是由于TAVI的广泛分布及其向中等风险人群的扩张。年，TAVI构成了主动脉瓣置换术的近一半，这与美国多中心研究和密歇根州和弗吉尼亚州的全州分析报告的结果一致。这一趋势反映了TAVI在法国的趋势，但落后于TAVI在德国和加拿大的趋势。尽管年TAVI在美国所有主动脉瓣置换术中所占的比例为33%，但德国为59%，法国为36%，加拿大为48%。很可能现在的TAVI总数已经超过SAVR总数，但这些数据尚不可用。最近的两项随机临床试验表明，在低风险人群中，TAVI至少不亚于SAVRs，随着TAVI适应症向低风险人群的扩展，潜在SAVR数量可能会进一步减少，而潜在TAVI数量将继续增加。事实上，在德国75-80岁的低风险患者中，TAVI的比例已经超过SAVR的比例(69%对31%)。这些趋势是否会在未来影响SAVR和TAVI的结果仍不得而知，但鉴于手术量和手术结果的关联，应该对此进行评估。
为了评估TAVI在美国的潜在差异，我们计算了不同年龄组、男性和女性以及白人、黑人和西班牙裔患者每年TAVI占主动脉瓣置换术总数的百分比。值得注意的是，女性对TAVI的接受比男性多，而且这种情况持续了很长时间；年，在所有主动脉瓣置换手术中，TAVI手术的女性比例为50.1%，男性为38.7%，P0.。然而，这可能与男性和女性之间的不同风险状况有关，因为在调整年龄和合并症后，TAVI的这些差异显著减弱。这与先前的研究相一致，这些研究表明，接受主动脉瓣介入治疗的女性风险更高，因此报告的女性TAVI获益更大。另一个显著的观察结果是不同种族群体对TAVI的接受度。接受主动脉瓣置换术的白人和黑人患者的TAVIs比例相似，但西班牙裔患者对TAVI的接受低于白人和黑人患者。在对年龄和共病进行调整后，这种差异仍然存在。需要进一步研究以确定这种差异的原因(TAVI的获取，血管路径等)。
我们的研究记录了美国SAVR死亡率的显著改善，尽管这在TAVI上市前几年已经变得明显且稳定，这与以前的研究一致。我们还记录了调整后的TAVI死亡率从年的4.7%大幅降低(50%)至年的2.2%。这些数据可与其他报告的国际经验相比较；在加拿大、法国和德国的大型系列和国家数据库中，TAVI后的短期死亡率在年分别为3%、4.4%和3.4%。人们可能会推测，TAVI的短期死亡率将在未来几年达到与SAVR类似的稳定状态。然而，最近的几项研究表明，在选定的患者中，使用当代TAVI装置的住院死亡率低于1%，这表明TAVI结局可能仍会进一步改善。随着时间的推移，SAVR和TAVI的透析、永久起搏器和输血都有所减少，但两种方法的术后中风发生率并没有改善。这突出了主动脉瓣置换术预防卒中的持续未满足的需求。新兴的脑栓塞保护装置是否会影响现实世界TAVI实践中的卒中率仍有待观察。
尽管SAVR和TAVI的大多数资源利用参数都有所下降，但我们的研究显示，TAVI在当代实践中具有显著优势。年，不到三分之一的TAVI患者住院时间超过5天，不到五分之一的患者被送往中级医疗机构。这与SAVR的人群相反，其住院超过5天，非家庭出院在年仍然普遍为82.8%和25.5%。这可能解释了为什么尽管TAVI的费用较高，但SAVR和TAVI的住院费用差别相对较小。竞争性经导管瓣膜数量的增加(因此其价格降低)，以及TAVI适应症的扩大以降低风险人群可能进一步降低TAVI的成本，这可能使其成为最具成本效益的瓣膜替换策略。当SAVR和TAVI都是合理的选择的时候，如果在瓣膜替换手术中实施捆绑支付模式，非家庭出院的财务损失可能会对决策产生影响。但是，应该注意的是，这些成本数据是美国特有的，可能不适用于其他国家。尽管如此，欧洲的数据同样显示，在高风险患者中，TAVI是SAVR的一个经济有效的替代方案。
译者：吴进林
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery
