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在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中，术者因失去了双手对器官组织的敏感触觉，清晰扩大的术野就显得尤为重要。扶镜手可为术者提供真实视觉中的三维立体感，保证了清晰的广角术野，同时还原了纵深的感知。一个合格的扶镜手能帮助术者优化手术流程，提高缝合的精度，从而使整个缝合过程流畅，提高手术效率，减少术后并发症，保证了高质量的吻合操作，并缩短了术者的学习曲线。本文中，医院毛先海教授将分享其团队在LPD中扶镜手的配合技巧。
手术方法
常规术前准备，气管插管全麻，平卧分腿位。脐下1cm处切口置入腹腔镜。直视下再作4个穿刺器穿刺，分别位于两侧腋前线肋缘下及平脐腹直肌外缘，呈V形分布。行大Kocher切口，游离胰腺后方及十二指肠，直至离断屈氏韧带，显露肠系膜上动脉根部。距幽门2.5cm离断胃，结扎切断胃十二指肠动脉，清扫周围淋巴结。距屈氏韧带15cm离断近端空肠后，贯通胰后隧道，切断胰颈。于肠系膜上静脉、肠系膜上动脉右侧离断胰腺纤维板，剔除肠系膜上动脉及腹腔干右侧淋巴组织。切除胆囊，于胆囊管汇合处上方采用剪刀离断肝总管，完成标本切除。随后，采用Child法进行消化道重建。结肠后位行胰空肠吻合，将胰腺后缘与桥襟空肠浆肌层行连续缝合。然后于胰管对应空肠壁处戳孔并与胰管间断缝合，置入长约5cm胰管导管。再将胰腺前缘与空肠浆肌层连续缝合完成胰管空肠吻合。在距离胰空肠吻合口约10cm处行胆肠吻合，对于直径8mm的胆管，采用后壁连续、前壁间断外翻缝合；对于直径≥8mm的胆管，采用连续外翻缝合。之后于胆肠吻合口约45cm空肠段与胃壁行侧侧吻合，完成消化道重建。
配合技巧01行大Kocher切口术者于十二指肠侧腹膜处进入Treize筋膜间隙，扶镜手利用腔镜特有广角视野，从术者超声刀侧方看入，清晰显露超声刀刀头位置。Kocher切口打开后，扶镜手以左肾静脉与腹主动脉上方夹角为解剖标志，帮助术者显露肠系膜上动脉根部，并予近景视野沿肠系膜上动脉右侧缘骨骼化肠系膜上动脉，使连接肠系膜上血管的钩突系膜薄层化，便于接下来对前方胰腺钩突的处理，尤其适用于需要肠系膜上动脉优先入路的患者。
图1大Kocher切口
02淋巴清扫①Kocher切口模块：首先扶镜手拉近视野，帮助术者先行16组淋巴结活检，以判断手术进程。之后进入小网膜囊并显露胰腺，游离胃窦与胰腺头间隙。此时扶镜手给予近景视野，帮助术者清扫13组淋巴结，同时显露胃十二指肠动脉，并以胃十二指肠动脉为指引，拉远视野帮助术者上行显露肝总动脉及肝固有动脉。之后以肝总动脉、胃十二指肠动脉、胰腺上缘为标志，显露胰上三角，并清扫12p、8p组淋巴结。
图2胰上三角
②前入路模块：扶镜手给予远景视野，帮助术者判断胃离断位置，在距离幽门2.5cm处离断胃。离断胃十二指肠动脉后拉近视野，帮助术者游离胰上三角深面，并沿门脉前方疏松结缔组织向肝十二指肠韧带分离，清扫8a、9及12a组淋巴结。扶镜手以胰腺颈部为解剖标志，为术者定位肠系膜上静脉，之后拉近视野帮助术者沿肠系膜上静脉向右分离出胃结肠静脉干，清扫5、6组淋巴结。
图3显露henle干
③中间入路模块：术者贯通胰后隧道，切断胰腺颈部，并于肠系膜上静脉，肠系膜上动脉右侧离断胰腺纤维板，此时扶镜手予以近景视野，帮助术者游离肠系膜上动脉，廓清17、14ab组淋巴结及神经丛Ⅰ、Ⅱ部。
④胆道模块：此时扶镜手给予常规解剖位视野，帮助术者切除胆囊，并于胆囊管汇合处上方采用剪刀离断肝总管，拉近视野清扫第12b、12c组淋巴结。
03胰腺区血管解剖在游离肝总动脉及肝固有动脉时，扶镜手可以先给予近视野，于胃窦及胰头间隙帮助术者寻找胃十二指肠动脉。骨骼化胃十二指肠动脉后拉远视野，帮助术者沿其上行显露肝总动脉及肝固有动脉。或以胰腺上缘为标志，拉远镜头给予全局视野，帮助术者定位肝总动脉，再予以近景视野，帮助术者完成肝动脉的游离。在沿肝总动脉及肝固有动脉左侧清扫时，扶镜手应拉近视野，警惕冠状静脉由其后方汇入门静脉。
图4冠状静脉的显露
在分离胃十二指肠动脉时，扶镜手应拉近视野，帮助术者显露胃十二指肠上方进入十二指肠的分支动脉，以避免损伤影响术野。同时应注意显示胃十二指肠动脉后方的门静脉，帮助术者找到胃十二指肠动脉后方门静脉前方疏松的组织间隙。扶镜手以胰腺颈部为解剖标志，帮助术者沿胰腺下缘向右侧胰头钩突方向寻找肠系膜上静脉。显露肠系膜上静脉后，应注意协助主刀观察有无发自肠系膜上动脉的胰背动脉走行于肠系膜上静脉前方或左侧。在明确肠系膜上静脉后，扶镜手呈现近景视野，帮助术者沿其表面向右侧分离，显露henle干（胃结肠静脉干）。在离断henle干时，扶镜手拉远视野，给予术者呈现肠系膜上静脉及胃结肠静脉干全局，便于术者操作的同时，帮助术者判断henle干汇入血管，避免损失副结肠右静脉。
04胰腺钩突系膜切除术者由足侧“由下向上”离断钩突系膜，静脉吊带悬吊肠系膜上静脉并向左牵拉，依次离断胰十二指肠下动、静脉，胰十二指肠上后静脉等血管，脉络化肠系膜上动脉，完成胰腺钩突的全系膜切除。扶镜手在术者分离胰十二指肠下静脉时应预见性予以近景视野，以免损伤空肠动静脉。图5钩突切除中空肠血管的保护图6钩突切除中肠系膜上动脉脉络化05消化道重建①胰肠吻合予以胰管-空肠黏膜-黏膜间断缝合。术者将远端空肠经结肠后戳孔上提至胰腺断面时，扶镜手应稍拉远视野，便于术者判断空肠预留长度及吻合位置。在关键的胰管空肠粘膜缝合时，扶镜手应随术者缝针的进出调整视野远近，进针时给予近景视野，视野中清晰显示胰管及空肠粘膜，以帮助术者判断每针缝合质量。出针后拉远视野，便于术者操作及判断下一针的缝合位置。但注意视野调整时幅度应循序缓慢，切勿骤进骤出，以免术者视觉疲劳。
图7胰空肠吻合
②胃肠吻合为胃肠侧侧吻合，扶镜手最初予以远视野并绕空肠环视，便于术者判断吻合处距胆肠吻合口距离，避免输入袢预留过短。在切割闭合器激发前，扶镜手应稍拉近视野，帮助主刀明确闭合器顶端有无夹闭多余组织。侧侧吻合后，扶镜手适当旋转镜头，侧视看入吻合口内，检查吻合口内有无出血。如有出血，应将镜头旋转并拉近视野，直视下观察吻合口，予以双极电凝止血或4-0Prolene缝扎止血。
图8胃肠吻合
经验总结
作为扶镜手，应清楚理解LPD过程中重要的解剖层面及局部解剖结构。正确的外科平面是手术顺利进行的前提，而扶镜手对平面的把握在手术中起着至关重要的作用。在LPD的标本切除中，应遵循“一轴二面四区”的原则，扶镜手为术者呈现胰前间隙和胰后间隙及其延伸的两个主要的宏观外科平面，同时以胰腺上下缘与周围的间隙作为标志，帮助术者寻找和定位血管，准确对各组淋巴结进行清扫。
在LPD的标本切除中Kocher切口的完成及胰腺钩突系膜处理尤为特殊。为保证手术无损伤原则，及时判断手术进程，大Kocher切口的运用在en-block流程中至关重要。而在游离Kocher切口时因术野位置较深，术者操作空间狭小，超声刀在游离膜性结构时，可能出现镜头与超声刀相互抵触的情况，扶镜手应尽量将镜头绕过术者超声刀，利用视角差，从侧方看入，保持正中术野稳定的同时，做到“刀走镜随”，时刻观察超声刀刀头位置，避免盲目操作所致副损伤。胰腺钩突系膜内包含肠系膜上静脉-门静脉与肠系膜上动脉发出的营养胰头、钩突的血管，因此处理钩突系膜时容易发生难以控制的大出血。在对胰腺钩突系膜的“危险三角”处理时，扶镜手可利用腹腔镜独特的视角及其扩大视野的优势，帮助术者脉络化肠系膜上动脉，松解胰头及钩突对肠系膜上静脉的环形包绕，使视野中清晰显现肠系膜上静脉至胰头的血管分支。在离断胰十二指肠下静脉时，扶镜手应警惕一助向左侧牵拉翻转肠系膜上静脉时致第一支空肠动静脉同时被翻转至右侧，此时扶镜手应预见性予近景视野，避免空肠血管的损伤，从而保证近端空肠的血供及回流，帮助术者顺利切除胰腺钩突部，减少出血风险，提高手术安全性。
由于胰十二指肠周边血管丰富，解剖结构精细复杂，术中不慎易造成出血、脏器损伤等并发症，导致手术时间的延长甚至中转开腹。关于重要血管的保护及相关淋巴结的清扫，扶镜手在分离胰腺后方时，应注意辨识肾前筋膜，利用腹腔镜放大术野的优势，避免损伤肾静脉。在游离肝总动脉及肝固有动脉时，扶镜手以胰腺上缘为标志，拉远镜头予以全局视野，帮助术者分辨血管及其走向，再予以近景视野，帮助术者完成肝动脉的游离，避免变异肝动脉的损伤。在沿肝总动脉及肝固有动脉左侧清扫时，扶镜手应警惕冠状静脉于肝总动脉背侧汇入门静脉。因无法在肝总动脉前方确认冠状静脉，一旦误伤，出血难以控制，此时扶镜手应拉近视野，及时预警主刀，避免血管损伤，帮助术者完成8a组及12a组淋巴结的廓清。在游离henle干时，扶镜手应予以术者全局视野，帮助术者判断汇入血管，避免损失副结肠右静脉。
胰肠吻合是LPD中的另一个难点，其吻合的质量直接关系到术后胰瘘的发生。本团队在行胰肠吻合时均采用经典的胰管-空肠吻合，胰管-空肠黏膜-黏膜采用5-0薇乔线间断缝合，胰管空肠吻合口内置桥接胰管导管，胰腺实质-空肠浆肌层前后壁则采用4-0Prolene线连续缝合。在胰肠吻合中，除了术者精湛的吻合技术，更需要良好的吻合质量，而扶镜手是保证吻合质量的关键一环，在行胰肠吻合时，扶镜手应注意以下几点：（1）充分发挥腹腔镜放大术野的优势，清晰显露胰管，看清每针进出位置，保证缝合质量。（2）根据术者缝合的进程配合远近视野，便于术者缝合操作，提高手术的流畅性。（3）注意匀速调整镜头，勿骤进骤出，避免术者视觉疲劳。
除上述常规流程操作外，术中意外出血的发生可能瞬间沾污视野，导致手术陷入困顿。对这种情况本团队的经验是：（1）结合之前血管解剖的配合，尽量避免血管损伤，减少出血发生。（2）出血发生后，扶镜手不可擅自撤出镜头，应尽量绕开沾污视野，予以仅有的清洁视野帮助术者明确出血部位，配合控制出血，再清理镜头以行后续止血操作。
END
责任编辑
Zelin
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