丘脑-大脑脚的肿瘤
是一种特殊类型的脑干疾病，这种疾病在神经外科是个非常棘手的挑战性难题。肿瘤位置深在，深部核团如：红核、黑质和功能性传导束如：皮质脊髓束、内侧丘系、视束、三叉丘系、小脑红核束等，与日常生活密切相关的传导束，相互交织，围绕在肿瘤周围；部分核团和传导束由于肿瘤的压迫，也会有损害。
随着肿瘤的进展，病人的症状在进行性加重，患者很无奈，因为即使对熟练的神经外科医生来说很难有两全其美的方法：既能把肿瘤去除，又能保全核团和传导束等重要神经功能。
这个部位的手术不光光是肿瘤切除和神经功能，还会影响到生命，除了对各个核团的位置和功能了解之外，还需要借助现代高科技，标识出病理情况下传导束的可能位置和走行，核团的位置和病灶的位置，深刻理解肿瘤的生长方式，再在术中需要借助高科技手段，如传导束导航、电生理监测，确认相互之间的位置关系，制定好个体化的手术策略。通过对各种当代高端手术技能集成，创新运用，以期达到最佳的效果！
下面这个案例肿瘤就是位于这样一个蹊跷位置，丘脑深部-大脑脚，病人出现右侧视野障碍、右侧面部麻木、右侧肢体无力，病情进展很快！我们采用第二代弥散张量成像（DSI）技术勾画传导束，术中采用电生理监测技术、传导束导航，创新性的运用右侧前穿质侧方入路避开了重要的传导束，完全切除了多发病灶，取得了满意的效果。下面给大家做一个汇报。
病史
患者代先生，今年刚30出头，在一家上市公司里做主管，经常加班加点，事业按部就班的进行中，可是命运却偏偏和他对着干！
一个月前，代先生觉得自己的身体开始慢慢变差，右侧面部出现了面瘫，不仅如此，代先生右边身体逐渐瘫痪！整个身体仿佛被施了魔咒，一半健康，一半几乎瘫痪，随之而来，眼睛看东西也越来越模糊，半边看不清，无法正常生活，他不得不坐上了轮椅！
他感受到了死神的来临，医院MR检查发现在丘脑深部和脑干上竟长了一个巨大的肿瘤，而且生长很蹊跷！
一家子人全乱了套，遍寻南北名医，都被告知手术难度极大！不仅有生命危险，即便侥幸保住了性命，也可能是永久性残疾。家属不死心，孩子还准备结婚呢？好端端的人生就此了结了吗？后来经人介绍，来到医院神经外科，这里擅长颅底脑干手术。
病史-查体-术前视力视野
男性,31岁，因右面部麻木,右侧肢体无力、麻木1月,轮椅入院查体:右面部感觉減退,右面轻度偏瘫，右侧上下肢肌力3级，右侧肢体感觉减退，右侧Babinski(+)辅检：T1加权成像提示左侧丘脑-大脑脚占位，有两个，一个直径45x38mm，另一个直径8x6mm，伴局部出血、水肿
视野术前：双眼视野右侧同向偏盲
提示：左侧视束被肿瘤压迫有损害
术前影像
蓝色箭头：标示肿瘤绿色箭头：标示另一个肿瘤*色箭头：标示视束
术前DTI
丘脑没有“安全区”（safeentryzone）的说法，但是选择合适的入路依然可以保留重要神经功能。虽然出血从丘脑延伸至桥脑，但没有出现左侧神经功能受损。由于皮质核束在目标核团上方交叉，所以可以解释患者出现右侧面瘫的表现。这表明，该患者皮质核束控制面神经功能的受损水平在中枢较高层面。
在神经外科术前规划中，DTI传导束重建是重要的一环，内囊水平的DTI信号被占位扰乱，这部分传导束不能重建。右图中，对侧（右侧）皮质脊髓束（红色）、内侧丘系（蓝色）和丘脑上辐射（*色）完好无损。
在这个病例占位位于丘脑腹侧，对侧方没有影响，但是占位向尾端延伸到了中脑和桥脑。虽然传导束（皮质脊髓束、内侧丘系和丘脑辐射）没有重建出来，但是参照对侧的完好传导束，结合解剖知识和仔细神经查体，可以推测：患侧的传导束被推挤到了后外侧方。
术前预案
在手术方案的选择上，如果采用侧方或后方入路，因为外侧有视束，后外侧方又有皮质脊髓束和脊髓丘脑束走行，不仅路径很长，视束会很损伤，其他传导束也可能受损，会遗留严重的功能残疾；如果从肿瘤的前上方入路，视束上方，前穿质侧方，绕开前穿质的穿支血管进入，可以避开上述三个传导束，挽救病人的视野。一级入路：翼点入路。二级入路：前穿质侧方入路（在大脑前动脉和大脑中动脉交接区的内侧）。术中行面神经、躯体感觉、运动电生理监测，术中神经导航提高了手术安全性。
手术视频
点击上方图片,观看完整手术视频
手术者:楼美清；助手：印健顾连平
术中显露鞍上池、侧裂池,释放脑脊液，打开终板,释放脑脊液,脑组织张力下降。显露颈内动脉至分叉处,全程显露左侧A1，找到视束，于分叉部内侧，A1前方，解剖A1段穿支血管，在穿支血管的间隙前穿质，左侧视束的上方偏内侧，导航下确认后切开少量脑组织，即可见肿瘤，包膜边界清楚，表面有含铁血*素沉积，可见细小的血管和纤维交织在一起。打开包膜，内涵血肿及纤维样组织，清除后分离肿瘤包膜，在肿瘤包膜和脑干组织之间有胶样增生带，边分离胶样增生带，边用导航确认，将肿瘤包膜全部切除。包膜边上可见粗大的引流静脉，予以保留。在导航引导下，在中脑组织中，与大型海绵状血管瘤约相距一公分，发现另外一个血管瘤，予以切除切除过程中，用电生理监测多次验证传导束传递情况，手术结束时，未显示有加重情况。
手术过程
术后三个月影像
术后三个月检查显示两个海绵状血管瘤均以切除，左侧视束保留完好，由于局部疤痕以及占位效应，患侧DTI依然没有重建出来。不过，通过神经查体，可以更有效地反映实际功能情况。
患者术后三个月查体
查体：GCS15分，定时、定向好；视力视野良好，无偏盲；眼球各向运动好，直接、间接对光反射灵敏。
右侧面神经功能HB1级；双侧咽反射正常；伸舌无偏曲；右上肢近端肌力5-级，右下肢近端肌力5-级，左侧上下肢肢肌力5级。
右侧Babinski征（—）。
结语
巨大、多发的丘脑-大脑脚海绵状血管瘤，手术入路选择很困难，而且术后并发症多，病灶容易残留。我们通过术前仔细的DTI分析，深刻理解了肿瘤的发生、发展轨迹，我们选择了前穿质外侧入路，在术中导航的引导和术中电生理监测下，完整切除了两个病灶，术后病人视野和肢体活动明显改善！
如果选择侧方入路，或后方入路，病人的左侧视束和皮质脊髓束都会受到影响，术后可能会出现残疾，影响日常生活。术前DTI精准分析发挥了至关重要的作用，对我们脑干手术的病人，术后三个月的随访过程中发现，有许多病人DTI传导束的位置和数量都有明显的恢复，显示丘脑和脑干的传导束虽然在病灶的影响下有损害，但仍然有可逆性。
目前患者已恢复了正常工作、家庭生活，人生重新开启了新的一页。丘脑-脑干的肿瘤手术，动辄就生命攸关，衷心祝愿这些患者在我们的努力下都像这个患者一样获得新生！
作者：楼美清顾连平倪蕴嘉李鸿蝉主审、校对：楼美清李鸿蝉排版：李鸿蝉DTI重建：倪蕴嘉主刀：楼美清助手：印健顾连平手术室护士：刘剑琴沙莉菁张怡辉吕青术者简介
楼美清教授
ProfessorMeiqingLou，M.D.
楼美清，现医院神经外科主任，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。
任世界神经外科联合会（WFNS）颅底外科组委员，中华医学会上海市神经外科专委会常委，中国医师协会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员,中国医师协会脑血管病专业委员会委员，上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委，中华医学会神经脊柱专业委员会委员，中国垂体瘤协作组委员。
从事神经外科工作27年，有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底,在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约余例的丰富临床经验。擅长治疗垂体瘤、听神经瘤、脑干等颅底疾病。
楼美清主任门诊预约方式：
