动脉穿刺术新技巧
动脉穿刺术
动脉穿刺应用范围
对危重或大手术病人进行有创血压监测。
动脉血气分析。
动脉血管造影：冠状动脉、脑动脉等
动脉血管介入术：冠脉介入术，主动脉介入术、下肢动脉介入术，内脏动脉出血封堵。脑动脉内溶栓术等。
心脏微创手术：射频消融术、先心封堵治疗。主动脉、二尖瓣经皮置换术等。
肿瘤介入术。
常用的血管介入入路
桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉、颈内动脉
股动脉均较粗大，最易。
桡动脉最常用。
解剖位置
桡动脉：桡骨小头内侧，第三掌纹处可扪及清楚的动脉搏动，为桡动脉穿刺的穿刺点。
股动脉：髂前上棘至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置。股动脉位于腹股沟韧带中点深面。
桡动脉穿刺步骤
常规消*穿刺部位，2%利多卡因在穿刺点处皮下逐层麻醉。
患者平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定使腕部呈背曲抬高30-40度。
在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5厘米处为穿刺点。
穿刺针与皮肤呈30度角，向桡动脉直接刺入。
见针尾有血流出，即可固定针芯，将套管针向前推进，将针芯推出。
相关解剖
髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置
股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉
在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管
该部位股动脉前方公有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点
股动脉穿刺步骤
常规皮肤消*，2%利多卡因在穿刺点逐层皮下局部麻醉。
患者取仰卧位，下肢伸直略外展、外旋。
在腹股沟韧带下方内侧，左手食指和中指触及股动脉搏动最明显处，固定表皮。
穿刺针垂直置入或者与动脉走向呈40度角刺入。
穿刺方法
进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm
静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm
股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最强处，右手持针对准该点斜行平没刺入。
老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm试行，应间歇性退针以待静脉血流出.
穿刺成功后的做法
可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米。\ub
有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉。\ub
在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺
意外情况
由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉。
首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点。
透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功。
有条件可采用B超引导下穿刺
动脉穿刺禁忌症
Allen实验阳性患者
局部感染
凝血功能障碍
脉管炎
动脉近端梗阻
动脉穿刺并发症
穿刺部位皮下瘀斑、血肿
假性动脉瘤。穿刺点过低，压迫不当。（超声定位下压迫、压迫前应用吗啡或者杜冷丁直痛，凝血酶局部注射）
腹膜后血肿，穿刺点过高，灾难性后果，防重于治。（停用抗凝剂、维持血容量、防止休克，外科修补）
动脉穿刺并发症
动静脉瘘（超声下压迫、外科修补）
迷走神经反射（心率进行性下降、血压降低）：麻醉充分，避免过度饥饿，阿托品、多巴胺.
血栓、栓塞：外科取栓。
筋膜综合症：出血量大聚集在前壁腔隙内，压迫血管造成组织坏死。（抽吸或切开减压）
血流动力学学习-动脉穿刺置管术目前，微创高效的动脉穿刺正日益受到广大临床工作者的青睐，包括放射科、心内科、脑外科、肝胆科、消化科、肿瘤科、呼吸科、神经内科等诸多学科都相继开展了动脉穿刺插管工作，因此，动脉穿刺术的应用越来越广泛。
穿刺常用的动脉有桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。
一、动脉穿刺的适应证
1．重度休克及危重患者需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。
2．危重及大手术患者需直接作动脉血压监测。
3．需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。
4．经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。
5．自体输血及血液稀释。
6．血液透析。
二、动脉穿刺的禁忌证
1．有出血倾向。
2．穿刺局部有感染。
3．桡动脉穿刺前应进行Allen试验，阳性者不应做穿刺。Allen试验方法为：嘱患者握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指的颜色。如5秒内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧支循环良好．Allen试验阴性；如长于5秒手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉恻支循环不佳，Allen试验阳性。
三、桡动脉穿刺置管术
（一）穿刺径路
桡侧腕屈肌腱外侧，桡骨茎突内下方，可触及搏动，是触摸脉搏部位（图-1）。患者腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。
图-1桡动脉穿刺
（二）物品准备
压力套装，ml肝素盐水(5U/ml)，压力袋，动脉穿刺针，小方纱，垫枕，2ml注射器，贴膜等。
（三）穿刺步骤（图-2）
图-2桡动脉穿刺步骤
1．通常选用左手。
2．将患者的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°。
3．术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。
4．常规消*皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15°进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺人动脉。
5．如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功（插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内）。
6．经导引钢丝插入塑料导管，并同定导管，即可测压。
（四）注意事项
1．严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。
(l)每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。
(2)管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。
(3)动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应尽早拔出。
(4)防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。
2．保持测压管道通畅
(1)妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。
(2)应使三通开关保持在正确的方向。
3．严格执行无菌技术操作
(1)穿刺部位每24小时用安尔碘消*及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按土述方法及时处理。
(2)自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消*，不得污染。
(3)测压管道系统应始终保持无菌状态。
4．防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。
5．防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应同定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。
6．拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。
7．严密观察穿刺点有无出血、渗血，随时观察肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度、湿度。
8．置管时间不宜超过4天，以防发生导管源性感染。
9．留置的导管应采用肝素液持续冲洗（速度为3ml/h，肝素浓度为2U/ml），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。
（五）并发症
桡动脉穿刺时，方法不得当，观察不严密，易导致并发症。
1．远端肢体缺血引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下。
(1)桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。
(2)穿刺动作轻柔稳准．避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。
(3)选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。
(4)密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。
(5)固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。
2．局部出血血肿
穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5分钟以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30分钟后予以解除。
3．感染动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。
(1)所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。
(2)置管过程应加强无菌技术管理。
(3)加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。
(4)置管时间一般不应超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。
4．假性动脉瘤
多因反复在同一部位穿刺，术后压迫止血不适而引起。因此，每次穿刺要选好部位，术后严密观察止血情况，如已出现假性动脉瘤，就不可再用。
5．桡动脉痉挛
由于桡动脉管腔较细，同一部位反复穿刺，导丝及导管操作刺激均可引起血管痉挛。因此熟练掌握桡动脉穿刺技巧，提高穿刺成功率是关键。
股动脉穿刺置管术
股动脉穿刺插管术操作方便、安全、损伤小，在血流动力学监测中广泛应用。
（一）穿刺径路
股动脉由髂外动脉延续，行于股三角内，下降至胭窝移行为胭动脉（图-3）。患者仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1～2cm的动脉搏动处。
图-3股动脉穿刺
（二）穿刺步骤
在腹股沟韧带中点下方1～2cm处触及股劲脉搏动，用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手指间。常规消*皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈45。进针，其余同桡动脉穿刺插管术。
（三）注意事项
1．留置管在靶动脉内勿过短，留置管应固定确实，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从靶动脉脱出或移位。
2．导管转折处应有一定的角度，避免打折。
3．拔针过程中应顶紧针栓，以防回血造成导管阻塞。
（四）并发症
股动脉穿刺部位血栓形成，其主要原因有：
(1)股动脉内膜损伤：同侧股动脉先后行2次以上穿刺插管可导致血栓形成。因此，双侧股动脉交替穿刺可减轻同侧股动脉内膜损伤以避免血栓形成。
(2)鞘管内外壁血栓形成：由于鞘管为异物，血小板易在其表面形成血栓，尤其是高凝及循环不良者。因此，术中应定时向鞘管或导管内注射肝素生理盐水，注射前应首先回抽，如有小的血栓块可回抽至注射筒内；如回抽时阻力较大，则说明有较大的血栓，此时需更换鞘管或导动脉管。拔鞘管时，应让血液从穿刺点喷出少许，以观察穿刺点有无血栓形成。此外，应避免向鞘管内直接注射高渗物质，因直接向鞘管内注射高渗葡萄糖后产生穿刺点血栓；
(3)动脉粥样硬化：一方面在穿刺术中因粥样斑块脱落后易在其表面形成新鲜血栓；另一方面可因压迫止血或加压包扎不当而导致粥样硬化的股动脉血流改变而产生穿刺点血栓。因此，压迫止血或加压包扎时压力应适当。压迫止血时压力分三个不同阶段，即前5分钟压迫时压力应尽可能大，甚至指下感觉不到股动脉搏动；中间5分钟压力逐渐减轻到能感觉到股动脉强烈搏动而穿刺伤口又无渗血为宜；后5分钟压力逐渐撤去乃至仅能感觉到微弱股动脉搏动。如后5分钟内均未见穿刺伤口渗血则可行加压包扎，加压包扎后应保证双侧足背动脉搏动一致，如包扎侧搏动减弱应适当松解包扎带。
2．假性动脉瘤
假性动脉瘤是在局限性较大血肿的基础上形成的与股动脉相通的囊腔，多位于股鞘内，并为股鞘所局限。股鞘为腹横筋膜和髂筋膜向下延伸包裹股动脉、股静脉上段所形成的筋膜鞘，位于腹股沟韧带内半侧和阔筋膜的深方，呈漏斗状，长3～4cm，至隐静脉裂孔下缘处延续为股血管鞘，其内可被筋膜分隔。近年来，国内外处理穿刺形成的假性动脉瘤多采用在超声波引导下的穿刺，血肿腔内注射牛凝血酶的方法，能在短时间内栓塞假性动脉瘤，取得较好的疗效。其成功与否主要与动脉瘤的大小、是否应用抗凝剂、压迫治疗的时间及假性动脉瘤形成距治疗时间的长短等有关。此外，在超声引导下经皮细针穿刺向假性动脉瘤内注入凝血酶，也取得了较好的疗效。
3．穿刺点血肿是最常见的并发症，与股动脉损伤、高血压、动脉粥样硬化、抗凝剂的应用、患者术后股动脉制动、咳嗽等诸多因素有关，其中主要的是股动脉损伤。为减少对股动脉的损伤应注意：①尽量减少对股动脉的穿刺欢数（包括局部麻醉）；②对各种成形的导管如成袢导管、猪尾导管等拔管时，可用导丝将之撑直后才拔管；③行扩张管技术时，扩张鞘应比实际导管小0.5～IF，以免导管周围漏血。不过，穿刺点血肿为自限性的，多能自行吸收。但需与假性动脉瘤鉴别，后者局部可闻及杂音，CDFI是较好的诊断手段。
4．股动脉穿刺过程中，推送导丝易导致股动脉夹层、股动脉穿破及股动脉严重痉挛等并发症。因此应常规将J形导丝的弯头向前，在推送导丝的过程中如遇阻力，应在透视下判断它是否进入股动脉分支或者形成股动脉夹层乃至穿破股动脉，对于进入股动脉分支者，可回抽并调整导丝的方向，如仍不能成功者，可更换为白泥鳅导丝。
5．神经损伤穿刺操作造成的神经损伤包括两方面，一是穿刺针直接刺伤股神经干或其分支，另一是穿刺操作损伤周围组织结构，造成肌腔隙损伤及动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤等并发症，引起神经嵌压症。尽管其发生率较低(1/5)，但损伤较重，故对其防范应予以重视。根据股三角区血管、神经、周围组织结构的解剖特点，我们认为，穿刺股动脉进针时位置不宜过度偏外，亦不宜过高。考虑到不伤及股深动脉，一般取腹股沟韧带下2cm范围内穿刺为宜；若能仅穿破动脉前璧，则可极大地降低直接刺伤股神经的几率。另外，在同一穿刺点过多的反复穿刺亦应避免，更忌操作粗暴，以防止损伤血管或周围组织，在神经干内或神经千周围形成血肿，或引发其他并发症，造成继发性神经损伤。
五、锁骨下动脉穿刺
近年来，随着各种穿刺技术的进展，左锁骨下动脉穿刺已成为操作的一部分。
（一）穿刺径路
锁骨下动脉多直接起源于主动脉弓远侧端，向上行走，发出左侧椎动脉后，沿左锁骨后向外走行于第1肋环外缘并移行于腋动脉。为方便穿刺插管术应用，可将其分为3段：起始段，以椎动脉分出为止；锁骨后（下）段，于锁骨中外1/3止；锁骨外段，于第1肋环外lcm止。第3段及第2段的远段为穿刺靶点。后、外段周围有坚实的肌肉及韧带。后段上方与臂丛神经相邻，后方为胸膜顶。锁骨下静脉是腋静脉的延续，与同外动脉伴行，位于动脉前下方，起于第1肋骨外缘，向内行至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合（图-4）。锁骨下动脉位置较深，体表难以扪及搏动，可按体表标志定位穿刺，困难时透视下定位穿刺。
图-4锁骨下静脉
1．锁骨下定位法最常用，皮肤穿刺点在锁骨下窝内，即锁骨中外1/3，下约2.5cm处。常规消*，局麻下做-0.5cm小切口，用18G无芯斜面穿刺针向肉上方穿刺，针尖指向胸锁关节与喙突连线中点上1.5cm处，额状面夹角为25°，横断面夹角约12°，深度为4～6cm，可根据体形调整进针深度及角度。
2．斜角肌间隙定位法皮肤穿刺点与上法同，但穿刺方向要指向斜角肌间隙。因为胸锁乳突肌锁骨头的后外侧即为前斜角肌，体表可触摸到，再向后外即为中斜角肌，体表可触摸到、再向后外即为后斜角肌。前、中斜角肌之间即为斜角肌间隙，锁骨下动脉和臂丛神经均由此间隙穿出。找到此间隙后用指腹紧贴锁骨上缘深压，有时可感觉到锁骨下动脉搏动。即便感觉不到搏动，术者用左手中指指腹压住此处，右手持穿刺针向此处推进，常可成功。体形瘦小，能摸到锁骨下动脉搏动，更易穿刺成功。
3．第1肋定位法透视下看到第1肋，以第1肋骨外缘中点作为锁骨下动脉进针点，穿刺方法同上。若不成功，可经此点向上移lcm，并适当调整进针角度，可获成功。
4．导丝引导定位法上述方法均告失败，可行右股动脉穿刺插管，将导丝送人锁骨下动脉，透视下直接对准导丝穿刺。导丝能清晰显示锁骨下动脉走行路线，一般不需做切开穿刺。
（二）注意事项
1．每次穿刺术者都要做到心中有数，不做盲穿或重复穿刺，动作缓慢轻柔，且忌粗暴。
2．严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构。
3．穿刺针一定要在第1肋骨写锁骨之间走行，否则既不安全也不会成功。同时穿刺针不要越过前、中斜角肌。
4．一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用肝素盐水冲洗后再进行。重复在一处穿刺或稍退针即改变方向穿刺等，均易撕裂血管壁，造成出血。
5．穿刺成功后要及时放入血管鞘保护，拔管后要及时行穿刺孔按压。
（三）并发症
1．气（血）胸刺破胸膜后少量气（血）胸可自行吸收，不需要处理。如积气量多，可以吸出。如经吸气，胸腔内气体减少后又复增加，或反复吸引，胸腔内积气排出不尽，说明继续漏气，应作胸腔引流。
2．出血穿刺口出血因动脉壁弹性好，收缩快，稍加压迫即可止血，不致形成血肿。误穿锁骨下静脉时因静脉壁薄且为筋膜所固定，收缩差，出血不止，易形成血肿。穿刺后发现有出血，即用手指按压进针点处，或于锁骨上向第1肋按压锁骨下动脉干即能止血。仍有出血可延长按压时间，多能收效。若有血管壁撕裂的大出血，且按压止血效果不佳，可快速经股动脉插入球囊导管，堵塞出血口，暂时控制出血，而后行手术探查处理。
3．创伤性锁骨下动、静脉瘘反复多次穿刺后动，静脉均有漏口，局部血肿因动脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致。预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并避免重复穿刺。
4．气栓发生于误穿锁骨下动脉，并将静脉壁撕裂。因锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，撕裂后由于血管管腔不易闭锁及胸腔负压对静脉回流的吸力，易导致静脉内空气栓塞。气栓栓塞部位不同，临床症状各异。但若栓至肺、脑等重要部位将是致命的，因此不要反复误穿锁骨下静脉。
5．感染只要严格无菌操作，一般不会发生感染，穿刺术后不应常规应用抗生素，也不是预防感染的有效措施。
提高动脉穿刺成功率的要点
有同学总是告诉我：我最怕抽动脉血了，太害怕了，怕抽不出来。
临床中，动脉血气采集最常用的采集器是：1、动脉采血针；2、抽有稀肝素的普通1ml注射器；3、抽有稀肝素的5ml或10ml注射器。
动脉的选择：动脉采血针、抽有稀肝素的普通的1ml注射器常选择桡动脉、足背动脉；抽有稀肝素的5ml或10ml注射器常选择股动脉。前二者动脉相对较浅，后者动脉相对较深；前二者针头稍短，后者针头较长。
若问到最好用的采血器，首选动脉采血针，因为它自带负压，当针尖刺进血管，血管与采集器相通，血液由于压力差由高压端流入低压端（血管断流向采集器端），不需要过多人为抽吸；而普通采血注射器，由于无负压，当针尖进入血管见回血，则需要人为抽吸，抽吸过程中既要防止病人乱动，又得固定住采血器，稍不注意就会刺破血管壁或针尖拔出，导致血肿、出血。所以，医院或个人，推荐使用动脉采血针。
采集动脉血时，通常选择桡动脉、足背动脉，有的病人因病情危重需要抢救，而桡动脉、足背动脉等不可触及，此时应选择股动脉，所用采血器应选用针头较长的，临床上多灵活运用，如可用动脉采血针，但动脉采血针的针头较短，可换5ml、10ml的注射器针头，或者直接采用5ml、10ml注射器。
无论如何，都要成功地把动脉血采集出来，那么，作为临床护士，如何提高动脉穿刺成功率？除了书本上教给我们的外，最主要的一点是：多练习！
书本上都只是基本功，能提高动脉穿刺成功率的最好方法，就是要多练习，在练习中找感觉，在练习中找自信，在练习中积累经验，只有通过不断地练习，才能熟能生巧，经验丰富的临床护士，无一不是经过无数的练习变成的。
桡动脉穿刺操作专家共识（）
一、概述
桡动脉是最常用的动脉穿刺部位，通常选用左侧桡动脉。腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅裘、相对固定，因此穿刺置管比较容易。此外，腋、肱、尺、股、足背和颞浅动脉均可采用。桡动脉穿刺置管前需常规进行Allen试验，以了解桡动脉阻断后来自尺动脉掌浅弓的侧支分流是否足够。
二、适应证与禁忌证
适应证
1．复杂、重大手术，如体外循环下心脏直视手术或肝移植手术，需持续监测血压变化者。
2．血流动力学不稳定的患者，如严重创伤、多脏器功能衰竭和各类休克患者。
3．术中需进行血液稀释、控制性降压的患者。
4．无法测量无创血压者。
5．指导心血管活性药物的使用及持续血药浓度的监测。
6．须反复抽取动脉血做血气分析等检查的患者。
7．在采血困难时，用此法获取大量血标本者。
8．通过动脉压力波形提供诊断信息。
9．根据收缩压变异度评价容量治疗的反应。
禁忌证
1．Allen实验阳性者。
2．穿刺部位或附近存在感染、外伤者。
3．凝血功能障碍，机体高凝状态者。
4．有出血倾向或抗凝治疗期间者。
5．有血管疾患者如脉管炎等。
6．手术操作涉及同一范围部位。
三、操作
㈠准备工作
1．动、静脉留置针，成人选用18-20G(小儿22G，婴儿24G)。
2．固定前臂用的托手架及垫离腕部用的专用纱布卷。
3．消*用碘伏棉签或铺无菌洞巾。
4.无菌肝素冲洗液(2.5-5U／ml肝素)。
5．测压装置及测量工其，包括三通开关、压力换能器和监测仪等。
（二）具体操作
患者常采用仰卧位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺侧，患者手臂平伸外展20~30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，将塑料小枕放置患者腕都，使腕关节抬离5-8cm，并且保持腕关节处于过伸状态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放予患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向，食指所指部位即为穿刺的“靶点”，穿刺点在桡骨茎突近端0.5cm即第二腕横纹处，感觉动脉搏动。三指所指线路即为进针方向。
1．直接穿刺法摸准动脉的搏动部位和走向，选好进针点，在局麻下或全麻诱导后用20G留置针进行桡动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据患者胖瘦程度而异，一般为30°-45°，缓慢进针，当发现针芯有回血时，再向前推进1-2mm，固定针芯，向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾郡应向外搏动性喷血，说明穿刺成功（图3-1）。
2．穿透法进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进5mm左右，然后撒出针芯，将套管缓慢后退，当出现喷血时停止退针，并立即将套管向前推进，送入时无阻力感且喷血，说明穿刺成功(图3-2)。
四、注意事项
1．穿刺前应评估近端动脉搏动以证实没有血栓形成。
2．确定穿刺部位是操作成功的关键，末梢循环不良时，应该更换穿刺部位。
3.注意无菌操作，管理好动脉通道，尽量减轻动脉损伤，经常用肝索盐水冲洗动脉（或用肝素盐水加压至mmHg持续冲洗），发现血凝块应抽出，不可注入。
4．测量取血时尽量不让空气进入连接管路和血样，若有少许空气进入，在拔针后要立即排尽。
5．注意观察，及时发现血管痉挛、血拴、臣大血肿等并发症，一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血凝块，挽救肢体。
五、并发症及处理
1．血栓形成持续冲洗装置可减少栓塞的机会。
2.局部出血和血肿形成穿刺置管成功后拔除穿刺针，局部压迫止血3~5min。
3．感染一般保留3-4天应拔除测压套管，术后发现局部有炎症表现时，应及时拔除。
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六、动脉压波形的变化及意义
1．在不同的动脉段记录血压时，可以看到从主动脉到外周小动脉，收缩压逐渐增高而舒张压逐渐降低，平均压也逐渐降低。
2．通过动脉波形可以粗略估计循环状态。在心室快速射血期，形成动脉波形的上升支。心排血速度快、心输出量大则上升支的斜率和幅度大。心室舒张，动脉血压继续下降形成下降支。在舒张期开始，由于主动脉瓣的关闭，在下降支中形成一个切迹。外周阻力大时，下降支下降速度较慢，切迹位置较高，反之亦然。
★
七、影响直接动脉压测定准确性的因素
1．动脉留置针的位置不当或堵塞动脉波形的收缩压明显下降，平均压变化较小，波形变得平继。如管腔完全堵塞，波形消失。
2．压力传递和转换系统动脉压力波频率范围一般为1-30Hz，大部分波的频率范围在
10Hz以内。机械信号转换成电信号有赖于压力传感器和转换系统的材料和组成。由于共振作用，压力测定系统的固有频率在动脉压力渡的频率范围内时，使测得的压力增高。压力套装内充填的液体对压力波动有消减作用，其指标用∑表示(DampingCoeficient)。∈的最佳值为0.4-0.6，一般临床所用压力套装的fn为20-40Hz，∑为0.2~0.4。坚硬的管壁、最小体积的预充液体、尽可能少的三通连接和尽可能短的动脉延长管均可提高测定的准确性。
3．传感器和仪器故障首先应结合其他指标，同时判断传感器和仪器工作状态，调节传感器的平面和快速重新调整零点。
附件：Allen试验
1．将患者手腕置于卷起的布垫或沙袋上，手掌向上，用力握拳。
2．检查者用手指在腕部用力压迫桡动脉或尺动脉，使其停止搏动。
3．数秒钟后伸开患者手指，此时手掌因缺血而颜色变白。
4．压追尺动脉的手指抬起，手掌立即变红，此乃阴性反应，说明尺动脉供血良好，桡动脉穿刺取血安全可靠；手掌7秒钟内不能变红为阳性反应，说明尺动脉功能不良，不可在桡动脉穿刺取血，尤其不能放置动脉导管，否则一旦桡动脉发生栓塞可引起手坏死。（手掌转红时间：正常人5-7s，平均3s，7s表示循环良好，8~15s属于可疑，15s血供不足。7s属予Allen试验阳性。）
新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南
加拿大Ailon等医师介绍了的超声引导下桡动脉穿刺置管，并在视频中呈现了具体步骤及注意事项。相关内容于年10月发表在《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）。
超声引导下可视桡动脉插管在重症监护治疗病房非常常见，具有较好的安全性且成功率较高。本文旨在介绍横断面定位及纵向定位下超声引导的可视桡动脉插管在成人中的正确应用。
适应证
动脉内导管临床用途较多，便于进行有创血压的持续动态监护，也可用于调节危重患者血管活性药物剂量，维持其血流动力学稳定；较易获取用于血气分析和实验室检查的血液样本。
桡动脉通常较易触及，插管后并发症少，通常是动脉插管首选部位。盲法穿刺有时可能需多次尝试，易使患者不适，导致出血及动脉痉挛等。而且，对于肥胖、低血压及血管异常（如血管较迂曲）的患者而言，盲法插管存在很大挑战，而超声引导下可视插管可能效果更好。
盲法插管的风险也越来越被人们所了解，床旁超声技术的诊断及操作准确度较高，能减轻患者焦虑及不适度，减少操作相关并发症。相比盲法插管，超声引导下桡动脉插管，穿刺尝试次数少，节省时间且成功率更高。
禁忌证
一般而言，超声引导技术并无禁忌证。但是，插管部位皮肤或软组织感染、严重的外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血病的患者禁行桡动脉插管。
装置的选择及准备
获取患者知情同意后，开始操作物品的准备，包括：2双无菌手套、口罩、无菌手术衣，消*皮肤的物品，包括氯己定、无菌巾、不添加肾上腺素的1%的利多卡因。还需准备5mL注射器及25G细针，用于输注局部麻醉药物。桡动脉穿刺可选择标准留置针或安全留置针。准备用于包扎、固定导管的材料、无菌纱布及应用于超声波探头的无菌凝胶。还需准备压力袋、压力传感器以及相匹配的监护仪。为评估血管，超声波探头的频率范围保持在5~13MHz。
接触患者前应洗手、戴口罩。调整患者腕关节位置，保证其前臂水平。带无菌手套，使用消*液擦拭患者腕关节至肘窝的位置。脱掉手套，再次洗手，穿隔离衣，戴手套，无菌巾覆盖患者，只暴露前臂消*部分。
消*超声波探头
一人用蘸有消*液的无菌纱布擦拭超声波探头，另一人在不污染无菌手套的情况下，用内侧底部涂有无菌凝胶的透明袋接过并包裹探头。将包裹探头的透明袋中空气挤出，以免影响成像。
穿刺部位的选择
保证探头在5~13MHz的频率下开始评估血管。确保探头左侧所处部位的显影在屏幕左侧。起自腕部，对前臂侧面进行横向扫描，在桡骨茎及桡侧腕屈肌之间确定桡动脉及伴随静脉。必要时，应用光压鉴别动脉及静脉（静脉是塌陷的，而动脉是鼓起的），见图1。
图1.光压的作用为鉴别动、静脉
桡动脉（A，*色箭头）横断面可见有静脉伴随（白色箭头）。超声波探头的光压可引起静脉塌陷但不影响动脉，动脉仍可见（B，箭头）
确定桡动脉后，进一步调整，使血管与周围组织对比更分明。调整深度，使桡动脉成像处于屏幕中央位置，清晰可见。从腕部扫描至肘窝，注意观察是否存在动脉迂曲及钙化。穿刺部位则选在血管直径最大及钙化程度最低部位。
留置针插入后可能会出现扭曲、打折，因此尽量先选择近腕部、远肘部的位置穿刺。患者移动或更换体位时都可能引起导管的上述异常。
横断面定位下插管
确定穿刺点后，移动探头位置使桡动脉成像处于屏幕中央位置。对穿刺部位皮肤进行局部麻醉后，以45°~60°角插入留置针。轻微挑动留置针，并调整探头保证针头在屏幕上清晰显影。
针尖向动脉推进过程中，注意倾斜探头，保证针尖一直可见。每隔一定时间确定针尖位置，保证其一直动脉血管上方。
留置针插入血管腔后，检查其反应（见图2），或有无血液回流，确定针尖位置正确。调整留置针至水平，以再次确定针尖位于血管内。保持留置针内细针位置不变，将套管继续向前推进，其后撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套管连接。
图2.横断面定位下插管
超声波探头横断面定位下（A），细针插入桡动脉（B，箭头）
纵向定位下插管
纵向定位的情况下也可进行插管（见图3）。超声波探头纵向确定血管位置。桡动脉成像处于屏幕中央位置后，旋转探头90°。在屏幕中央可见动脉，可见长轴及血管最大直径处。
图3.纵向定位下的插管
超声探头纵向定位（A）桡动脉，针尖刺入桡动脉（B）
以15°~30°角进针，使针尖与血管长轴保持平行向前推进。如果屏幕上不见针头显影，其可能是在血管壁或血管外，回撤留置针，但不完全撤出，只调整角度使针尖显影可见于屏幕。再次向前推进，直至其进入管腔，并见回血。保持留置针内细针位置不变，将套管继续向前推进，其后撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套管连接。
并发症
超声引导下桡动脉可视穿刺置管的主要挑战在于鉴别针尖和针体，其在屏幕上都以白点显示。缺少经验的医师认为的显影通常来自针体，而针尖很可能已经穿过动脉，引起深部组织损伤（见图4）。因此，在插入留置针时，要保证针尖一直可见。
图4.正确鉴别针尖与针体成像
屏幕上的白点可能是针体。此时，针尖很可能已经穿过桡动脉刺入更深处组织。屏幕上可见的是针体（白色箭头）而非针尖（*色箭头）
桡动脉插管中会遇见的另一挑战是动脉痉挛，使进针存在阻力。如果发生动脉痉挛，应再次在近心端重新确定穿刺点或应换至对侧手臂。
动脉血气误抽了静脉血？3点轻松鉴别HAOYISHENG导语
临床上经常会碰到护士留取动脉血气分析标本比较困难，或者护士在穿刺过程中误取了静脉血标本而病人又因惧怕疼痛拒绝再次穿刺，这时该怎么办呢？
留取的静脉血标本可以做血气分析吗？
静脉血的血气分析结果可以反映病人的病情变化吗？
医护人员如何从血气分析结果上辨别出血标本到底是静脉血还是动脉血？
图1病人的动脉血气结果
图2病人的静脉血气结果
静脉血气有什么特点？
静脉血气不仅能反映肺脏气体交换功能，而是还反映组织气体交换和机体酸碱状况。正常情况下，静脉血的PO2降低明显，PH值与动脉血相近，PCO2比动脉血略高（4～5mmHg左右）。
但危重症患者，特别是处于循环功能衰竭的状态下动静脉血气会出现动静脉血气酸碱分离现象。这时，动脉血气分析不能正确反映组织酸碱状态，而静脉血气分析才能发现严重的甚至致命的组织酸中*。
静脉血气值的参数是多少？
1.静脉PO2正常值为40±3mmHg，如果混合静脉低PO2于28mmHg常伴有乳酸酸中*，组织灌注不足。临床上常用28mmHg作为临床值，
2.静脉正常PCO2值为40～50mmHg，与动脉PCO2差异不大，但在心排血量降低等情况下其结果不同。
3.静脉PH正常值为7.35～7.45，与动脉PH差异不大。只有病人动脉血呈低碳酸血症、呼吸性碱中*，静脉血会呈高碳酸血症、呼吸性酸中*，这时动脉与混合静脉血的PH的相差增大。
因此当动静脉PH差值、PCO2差值突然增大提示可能是组织缺氧开始，供氧量不能满足组织有氧代谢的需要。
4.静脉血氧饱和度正常值为60%～80%。混合静脉血氧饱和度用于评价心肺系统是否满足机体组织代谢需要以及作为组织氧合状态的指数。
在休克早期，全身组织的灌注已经发生改变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围，此时可能已经出现SvO2降低，所以SvO2能较早发现病情的变化。当SvO%，表示组织氧合受损和发生无氧代谢。
区分动静脉血气的方法
1.外观、监测血氧饱和度
动脉血颜色较鲜红，且随脉搏搏动可见注射器内液面搏动。但当病人外周循环较差时搏动不明显；严重缺氧时动脉血颜色也较深，就比较难区分了。
但危重病人一般都有心电监测和无创氧饱和度监测，记录抽血气时的无创氧饱和度数值，再与血气检验结果中的血氧饱和度相比较，相差5%以内的视为所抽血为动脉血。
例如：抽血气时的无创血氧饱和度为97%，血气检验结果中的血氧饱和度在92%以上，基本可以断定是动脉血。否则就可能是静脉血。
2.血气分析检验结果
查看血气检验结果中的PO2值，如果病人无创脉搏血氧饱和度大于80%，血气检验结果PO2值小于50mmHg；基本可以断定误抽了静脉血。
另外，临床上抽动脉血样本较静脉血标本更加困难和疼痛。在PH和HCO3-上，动脉血和静脉血较为一致性，且用静脉血做血标本可以反映出病人的病情。
医护人员在不确定血标本是静脉血还是动脉血时，也可以根据血气分析测定值来判断血标本是动脉血还是静脉血。
比较图1和图2同一个病人动静脉血气值，你应该已经了解了动静脉血在血气分析的差异。
补充：在你无法送检血气分析标本时，一个简易判定动脉氧分压的口诀送给你，只要你有脉搏血氧饱和度监测值时，你就可以估算出动脉血氧分压值。
若脉搏血氧饱和度（SPO2）测定值是90%，那么PaO2约60mmHg；
若脉搏血氧饱和度（SPO2）测定值是80%，那么PaO2约50mmHg；
若脉搏血氧饱和度（SPO2）测定值是70%，那么PaO2约40mmHg。
动脉血气十问十答！
1、什么是动脉血气？什么时候要测动脉血气？
动脉血气是指测量动脉血pH、PCO2、PO2，也包括测量氧合血红蛋白饱和度、碳氧血红蛋白饱和度和正铁血红蛋白。有些实验室还测量氧饱和度、碳酸氢盐、碱剩余。动脉血气反映了血液离开肺的情况，结果反映了氧合血和去除二氧化碳的能力。pH值是由肺去除二氧化碳能力和血中的挥发酸决定的。
通常，假如病人临床表现提示氧合、通气和酸碱状态异常时做血气分析。行动脉血气分析的指征如下：
（1）程序指征
①新入住ICU正在机械通气的病人；
②FiO2＞60%，上一次动脉血气分析已3小时以上；
③应用PEEP或CPAP＞10cmH2O，上一次动脉血气分析已3小时以上；
④病人将拔除气管插管，上一次动脉血气分析已1小时以上。
（2）临床指征
①病人存在以下任何情况：呼吸音消失；呼吸不协调；紫绀出汗；苍白；突然发生呼吸节律不齐；突然意识改变；
②突然发生呼吸频率改变20%以上，或呼吸＞35次/分或＜5次/分；
③突然发生心率改变30%以上；
④意外血压改变，收缩压改变30%以上；
⑤意外心输出量改变20%以上；
⑥颅内压突然增高，持续增高＞5mmHg或绝对值＞25mmHg；
⑦病人原来动脉血气报告或脉氧计显示以下的任何数值：PaO2＜60mmHg或＞mmHg；SaO2＜85%；PaCO2＞65mmHg或＜20mmHg；pH＞7.55或＜7.30。
（3）治疗指征
①将拔除气管插管或改变通气机参数（通气模式、吸氧浓度、潮气量、频率等等）；
②改变支气管舒张剂或血管活性药物。
2、动脉穿刺常见并发症有哪些？如何避免？什么时候需要使用动脉导管？动脉导管并发症有哪些？
动脉穿刺常见并发症有：疼痛、动脉痉挛、动脉损伤、血栓形成、神经损伤、感染、血肿等。
一般我们常选择并发症少的桡动脉，因为①通过尺动脉血液流到手，桡动脉损伤不会影响手的供血。②桡动脉远离神经，不像肱动脉靠近神经，不可能损伤神经。③桡动脉处较股动脉处无菌程度高。④桡动脉常在表面，易触及，可减少疼痛。
使用动脉导管的2个原则：①血液动力学不稳定病人，需连续监测动脉血压。②需多次做血气分析或其他检查。
动脉导管并发症较少见，严重的包括出血、血管阻塞和感染。血栓形成可用连续滴注法防止，尽管滴注液中含稀释的肝素，但连续滴注是重要的。
3、为什么运送血气样本时要用冰保温？
血液是活组织，当运送至实验室途中，注射器内的血液代谢仍在继续。样本中PO2下降，PCO2上升，PH值下降。这可引起分析前的错误，把标本放在冰水中运送及储存是用来消除这种影响。
对血样本代谢影响由白细胞活动引起。对白血病病人，白细胞计数大于10个/ul，PaO2下降快，这种效应称为“白细胞偷窃”，这导致所测到的PaO2较实际的低得多。在白细胞增多病人中，应预料到“白细胞偷窃”现象。对这种病人，要精确测定PaO2是不可能的，对这种病人用活体方法（脉搏血氧测定）较动脉血气更可靠。
4、假如血气样本不能立即分析，那么如何处理呢？
若需长时间后（如超过30min）才能化验，那么必须放在玻璃注射器内，氧和二氧化碳在冰水中溶解度上升。若用塑料注射器，可导致血样本中氧溶解量增加，这是因为氧从冰水中通过塑料进入标本中。在血气分析器中，样本加热至37℃，氧气从溶液中溢出，样本PO2上升，结果使测得的PO2较实际高。
5、为什么抽血气的注射器要用肝素？
防止样本凝血，血块会干扰血气分析机功能。传统上，用肝素钠液体防止注射器中血凝固，然而，现在使用干的冻干肝素锂来测量血气样本的电解质，而且，干的肝素降低了由样本稀释造成的分析前错误。
6、为什么动脉血气样本要隔离空气？
血气分析前的最常见的错误就是房间内样本的污染。样本空气污染降低了样本的PCO2，PH值增加。因此血气样本采集、运送及分析必须在厌氧环境下进行，任何样本中的气泡必须立即清除。
7、为什么不能用静脉血气分析代替动脉血气分析？
动脉血气反映了肺功能，普遍认为低的混合静脉血PO2（常小于35mmHg）反映了组织缺氧，可以是氧传递下降或组织氧摄取增加。静脉血PO2较动脉血PO2低得多，两者之间常无关。例如若心输出量下降，而肺功能正常、FiO2高时，混合静脉PO2可低，而动脉PO2可高。正常时静脉血PCO2较动脉高，然而，静脉PCO2依赖于血流，当血流低时，混合静脉PCO2可非常高，即使动脉PCO2正常或降低时也是这样。由于动脉血和静脉血有不同的生理机制决定，那么不能从一个推论出另一个。
8、血气分析的常用指标有哪些？
9、低血氧有哪些临床原因？
①吸入氧降低
②通气不足（呼吸中枢抑制、神经肌肉病变）
③短路（肺不张、肺炎、肺水肿、ARDS）
④通气/灌注（V/Q）不称、通气分布不良（气道分泌物、支气管痉挛）
⑤弥漫性缺陷（肺纤维化、肺气肿、肺切除）
10、常见酸碱紊乱的原因有哪些？
①呼吸性酸中*（通气不良）：呼吸中枢抑制（病理性、医源性）；神经径路破坏影响呼吸肌（神经病、外伤）；神经肌肉阻断（病变、麻醉剂）；呼吸肌疲劳（劳累、病变）。
②呼吸性碱中*（高通气）：呼吸中枢受刺激（缺氧、焦虑、中枢神经系统病变）；医源性（过度机械通气）。
③代谢性酸中*：乳酸酸中*；酮酸中*；尿*症酸中*；下消化道丢失碱；肾丢碱；中*。
④代谢性碱中*：低血钾；上消化道丢酸；服碳酸氢盐。
参考资料：
1、《呼吸危重病学》
2、《美国最新临床医学问答——呼吸学》
动脉血气分析标本的采集方法，这些问题需要注意！
动脉血气分析因其结果迅速、准确,对机体的呼吸功能和酸碱平衡状态的准确描述而广泛应用于临床。特别在危重抢救时尤为重要，已成为临床必要的检测指标之一。但要获得准确的血气分析数据,除了精密的仪器，严格的指控外，标本的采集与保存也是一个很重要的环节。因此，在采集标本时不可忽视每一步操作。
一、目的
通过动脉血气分折可监测有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留，判断急、慢性呼吸衰竭的程度，为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。
二、适应证
1、各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者。
2、呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗时。
3、抢救心肺复苏后，对患者的继续监测。
三、禁忌证
无绝对禁忌证。
四、操作前准备用物
2ml或5ml注射器、碘伏消*棉签、无菌干棉签、弯盘、砂轮、橡皮塞、肝素抗凝剂。
五、病人准备
1、桡动脉穿刺部位采血：患者体位不受影响，以患者舒适，采血方便为宜。
2、股动脉穿刺部位采血：患者限平卧位。
六、方法
桡动脉、股动脉采血方法
(1)、用注射器抽取6U/ml肝素钠0.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡.
(2)、选动脉穿刺部位，触摸动脉搏动最明显处，用碘伏棉签消*穿刺部位(5cm)和术者左手食指和中指。
(3)、用左手食指和拇指固定动脉(因人而异)，右手持注射器与皮肤呈40-60度穿刺，若取股动脉穿刺采血则垂直进针,穿刺成功则血自动流入针管内,色鲜红,采血1-2ml即可。
(4)、取血后立即拔针，将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进入影响结果，若注射器内有气泡，应尽快排出。将注射器轻轻转动，可用手搓动1分钟，使血液肝素充分混合，防止凝血，用无菌干棉签压迫穿刺点，力度以摸不到动脉搏动为准，按压10-15分钟。
七、注意事项
1、取动脉血液必须防止空气混入。
2、标本采集好后应立即送检或置入4度冰箱保存，但不宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使Pao2及PH下降，paco2升高。
3、填写血气分析申请单时，要注明采血时间、体温、患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械呼吸的各种参数等。
4、严格无菌操作，避免医源性感染，注意自身防护。
八、护理
1、操作前向患者及家属讲解动脉取血及血气分析的目的，意义、方法，以取得患者配合，做好患者的心理护理。
2、提高穿刺的成功率，避免反复穿刺引起局部淤血。
3、若发现针刺部位肿胀，疼痛应及时给予冷敷止痛等处理。
4、操作完毕，整理用物及患者床单位。
九、体会
1、左手摸动脉搏动最强处，找准穿刺点，两指分开，目的是绷紧皮肤固定血管，若穿刺桡动脉，让患者的手放在毛巾卷上并保持过伸位，掌心向上自然放松，穿刺点位于掌横位上方1-2cm的动脉搏动处。针头斜面向上直接逆动脉血流方向刺入血管，若穿刺股动脉，患者取平卧位，穿刺侧大腿略外展，用力按压，固定好空针，保持90度角，穿刺针垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在动脉搏动感最强处，缓慢进针直到看见鲜血进入针管。如未见回血，退出穿刺处到皮下,不用完全拔出，根据动脉搏动重新调整穿刺位置进针直到看到鲜血，利用动脉压将血自动充盈注射器，必要时也可轻拉针栓，但切勿用力过猛，以免空气进入影响检测结果。股动脉位于腹股沟韧带下一横指动脉搏动最明显处，据股动脉内侧0.5cm处是股静脉。
2、股动脉穿刺因动静脉位置离得近，外侧有股神经，斜刺宜深入静脉或神经，小儿在膀胱充盈时斜刺入过深，易损伤膀胱造成感染出血，所以找准搏动点，垂直进针很重要。
3、对有凝血机制障碍，或服用抗凝剂，溶栓治疗的病人应延长压迫时间，直至确无出血，方可松手离开。
股动脉穿刺血管固定可以尝试这样做
动脉采血行血气分析是临床工作中最常见的临床工作之一，而在临床工作中发现，采用食指和中指两指尖放在动脉搏动最明显处，然后分开两指，由两指间距１／２处垂直进针，或者食指固定，从食指前端进针时，均有动脉血管滑动，难以固定，甚至有时明明能很好地感觉动脉搏动，却穿刺不成功或误入股静脉的困扰。增加了护士的心理压力，病人痛苦，增加了检查花费和延误了病情的观察。
改进方法
将病人平卧，采集侧大腿外展，触摸股动脉搏动最明显位置，用碘伏常规消*穿刺部位，始螺旋式方法从第二指节开消*操作者左手食指和中指，特别是两指间和指腹处。将双指尖并拢放在动脉搏动最明显处，然后操作者左手以指尖触摸点为中心向左旋转约
９０°，使操作者指尖方向与股动脉走行方向一致，然后轻轻分开左手食指和中指，再次确定股动脉位置，以感觉动脉在两指间搏动，两指轻轻用力向下压，加强动脉在两指间的搏动感，右手持注射器在两指间距的１／２处垂直进针，落空感后见血液在乳头内，轻轻拉动针柄，抽取所需血液即可。
优点
用中指和食指把股动脉卡在两指间，有效避免了动脉滚动，精确定位穿刺点。穿刺时垂直进针，如遇阻力后，轻轻在用力即进入动脉，抽取所需血液，穿刺一扎成功，从而避免了临床中反复进退针，减轻了穿刺时病人痛苦。用中指和食指卡住动脉，能够较好地评估动脉的大小、搏动强度、动脉位置的深浅，避免了反复进退针而误入静脉采集成静脉血而达不到检测的目的。能明显缩短了操作时间，提高了工作效率。减轻了护士操作失败的压力和误采静脉血的担忧，提高了工作的自信心。
动脉血气采血方法
最近有多位网友提问一些动脉血气的操作方法，小编认真整理动脉血气的系列概念和操作流程，希望对大家的工作有所帮助。同时对“天使不流泪”网友表示感谢。希望大家对我们工作多提意见和建议，让我们了解你们的心声。我们的进步离不开您们的
2、二氧化碳分压(PCO2)参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)、乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中*主要指标。
3、二氧化碳总量(TCO2)，参考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中*时明显下降，碱中*时明显上升。
4、氧分压（PO2）参考值10.64～13.3kpa（80～mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。
5、氧饱和度(SatO2)，参考值3.5kPa(26.6mmHg)。
6、实际碳酸氢根（AB），参考值21.4～27.3mmol/L，标准碳酸氢根（SB）参考值21.3～24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中*（未代偿），二者皆高为代谢性碱中*（未代偿），ABSB为呼吸性酸中*，AB
7、剩余碱（BE）参考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。
8、阴离子隙（AG），参考值8～16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中*重要指标。
判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。
四．低氧血症的判断标准主要根据PO2和O2SAT来判断。一般来讲，PO2＜60mmHg时，才会使O2SAT及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1.轻度低氧血症：50mmHg≤PO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；2.中度低氧血症：40mmHg≤PO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；3.重度低氧血症：PO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。
五．酸碱失衡的判断标准1．呼吸性的酸碱失衡主要根据PCO2和Ph进行判断。（1）PCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中*；减少＜35mmHg，提示呼吸性碱中*。（2）Ph：与PCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。PCO2增高＞45mmHg时：7.35≤Ph≤7.45、代偿性呼吸性酸中*;Ph＜7.35、失代偿性呼吸性酸中*PCO2减少＜35mmHg时：7.35≤Ph≤7.45、代偿性呼吸性碱中*；Ph＞7.45、失代偿性呼吸性碱中*2．代谢性酸碱失衡需要如Ph、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3－）、BE（ecf）三项指标最重要。（1）HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。减低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代谢性酸中*。增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代谢性碱中*。（2）Ph：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。代谢性酸中*7.35≤Ph≤7.45代偿性代谢性酸中*;Ph＜7.35失代偿性代谢性酸中*代谢性碱中*7.35≤Ph≤7.45代偿性代谢性碱中*;Ph＞7.45失代偿性代谢性碱中*（3）HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。当HCO3act＞HCO3std时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。当HCO3act＜HCO3std时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。当HCO3act=HCO3std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中*。当HCO3act=HCO3std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中*。（4）ctCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。减低（ctCO2＜24mmol/L），提示代谢性酸中*。增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代谢性碱中*。
六．临床应用范围1．医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。2．临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。3．各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。
七影响因素
1.采血位置因采血的动脉如有输液，就可能发生溶血及稀释，使K+升高，Ca2+降低。如误采为静脉血，因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况，它的pH值在正常情况下与动脉血接近，但当机体患病时，各种代谢均有不同程度的障碍，此时动脉与静脉的pH就有明显的差异。
2.采血量及肝素浓度肝素浓度是准确血气分析结果的核心保证，肝素用量过可造成稀释性误差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出现假性低碳酸血症。但是肝素量过少，便起不到抗凝的作用。国际生化联合会（IFCC）推荐血气标本中肝素的最终浓度为50u/ml。
3.气泡因为气泡会影响血气的pH、PaCO2、PaO2的检测结果，特别是PaO2值。理想的血气标本，其空气气泡应低于5%。
4.标本混匀程度与其他抗凝标本一样，不充分的混匀会增加凝血的发生，从而影响血色素和血细胞压积结果的准确性。
5.标本的储存对于检测乳酸的标本，检测前必须在冰水中保存。其他检测项目可在室温或冰水中保存1h。
6.标本的送检时间PaCO2、PaO2和乳酸的检测必须在15min内完成，其余项目如：pH、电解质、BUN、血色素、血糖和红细胞比积的检测，要求在1h内完成。
八．操作方法
1.材料准备：常规消*用品，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。
2.穿刺部位的选择选择没有输液的动脉及容易穿刺的动脉。一般选择桡动脉，因为此处动脉固定，易暴露，不受体位和操作地点的限制；其次选择股动脉和肱动脉，患者容易接受，且成功率高，不易误入静脉或误刺深层神经。
3.备检者准备：患者要取自然状态，活动后要休息约5--15分钟。同时针对患者对动脉采血了解极少，易产生紧张、恐惧心理，有针对性地做好解释疏导工作，消除紧张情绪，避免各种因素致呼吸过度或屏气而引起的血气误差。
4.采血：患者采血部位及采血操作者手指常规无菌消*，应用专用动脉采血针或经肝素化后合适大小注射器进行，找准搏动最明显处并用左手指固定血管，右手持注射器，针头与皮肤角度，深部动脉应垂直进针，浅部动脉以３０°～４５°为宜，穿刺时一手按压固定血管刺入动脉，抽满预设血量后，拔针同时立即排空气泡，将针头迅速刺入橡皮塞内，立即将标本掌心搓动混匀至少5s，再颠倒混匀，以防凝血，贴好标签，立即送检。同时用无菌干棉球压迫穿刺点以止血，时间要大于5分钟，有凝血机制障碍者要适当延长按压时间，防止血肿形成。九．注意事项1.送血气分析之前，先电话通知作好准备。2.采血量不宜过多，单查血气分析约需1ml，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。3．采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检，送检过程中，避免震荡，以免影响检查结果。4.标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量（L/min）及最近的血红蛋白量等参数。5．附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度%=21+4×吸氧流量（L/min）。
关于抽取动脉血气（读书笔记）
一、适应症
1、凡需要确定或排除呼吸或代谢性酸碱失衡者；
2、对代谢性或呼吸性疾病的性质、严重程度及预后进行评估；3、判断有无低氧血症及缺氧的严重程度和氧疗效果的监测；
4、收集机械通气前的重要病理生理指标，为通气过程中通气指标的调整、脱机以及插管、拔管提供重要依据。
二、禁忌症
1、局部皮肤感染或动脉痉挛以及血栓形成；
2、有凝血机制障碍。
三、血管的选择
动脉多选择位置较浅的、搏动明显的桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。对年老、消瘦、血管弹性差及肥胖不易触摸的患者常选择股动脉。在操作过程中掌握动脉的部位、走向及动脉周围的相关组织。下面简单的介绍下桡动脉和股动脉的定位。
桡动脉：病人取侧卧位或仰卧位，前臂外展。在前臂掌侧腕关节上2cm，操作者左手示指和中指并列伸直，稍用力放于搏动处，做放松、加压动作，仔细体会血管的走向、粗细、深浅，在动脉搏动明显处定位。用示指和中指按压固定桡动脉，右手持注射器向近心端倾斜35-45°角刺入皮下，缓慢向左手示指、中指按压下动脉搏动明显处进针，当针尖下感到动脉搏动时，迅速刺入，以减轻病人疼痛，防止血管痉挛收缩。若穿刺到动脉，可见回血。若未穿刺到动脉，将针头全部刺入，穿破对侧血管壁，再慢慢向外拔针，可见鲜红色回血。
股动脉：用示指和中指沿髂前上棘向前下游移，在股三角区扪及股动脉搏动。操作者用手沿着骨盆边缘拉紧下压皮肤，力度适中，操作者左手示指中指垂直按压股动脉，右手持针在搏动最明显处垂直进针，如见鲜红色血液注入注射器，表示已刺入动脉。如没有，全部刺入针梗后，边退针边回抽，退针速度宜慢，这时动脉血缓缓抽出，快速拔针。
四、说明
1、给予相应的心理护理，做好沟通解释工作，消除患者的恐惧、紧张心情。
2、穿刺过程中注意病人隐私保护；
3、抽取血气分析的量为1-2ml；
4、如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3-5min；
5、一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管；
6、穿刺结束后按压针眼10min，防止血肿形成，有出血倾向，增加按压时间；
7、尽量避免气体进入注射器，若有，尽快排出；
8、标本采集好后快速送检，以免细胞代谢秏氧，引起PO2下降及PH下降，PCO2上升；
9、动脉压力大，部位深，在穿刺过程中严格执行无菌技术，以防感染。
动脉血气分析检测值受诸多因素的影响，如标本容器材质，标本存储温度、时间，标本抗凝剂，标本中的气泡和患者的呼吸等。标本与空气接触，空气中氧(大约mmHg)溶解在标本中，使氧分压增高，标本中的气泡也被认为有同样的作用，混入的小气泡可使测量值随标本量越少改变也越明显。标本有气泡时及时排出，血气抽完后及时送检。
动脉血气分析
血气分析概念：
是指对血液中的酸碱度（PH）二氧化碳分压（PCO2）和氧分压（PO2）等相关指标进行测定，医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等的检验手段。
血气分析目的：
1.为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。
2.监测有无酸碱失衡、缺氧和二氧化碳潴留。
3.为指导氧疗、调节机械通气的各种参数提供依据。
适应症：
1．各种疾病、创伤或外科手术所导致的呼吸功能障碍者。
2．抢救心肺复苏后对患者的继续监测。
3．急、慢性的呼吸衰竭及进行机械通气者。
禁忌症：
1.有出血倾向者，穿刺部位皮肤有炎症或股癣等。
2.动脉炎或血栓形成者。
3.有出血倾向，穿刺局部有感染。
釆血部位选择及进针角度：
采集方法：
1.用注射器抽取肝素钠0.5ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡，以防血液凝固。
2.选动脉穿刺部位，触摸动脉搏动最明显处，消*穿刺部位（5cm）和术者左手食指和中指。
3.用左手示指和中指触及动脉搏动最明显处并固定动脉于两指间（因人而异），右手持注射器在两指间垂直刺入或与动脉走向呈40度刺入动脉，见有鲜红色血液涌进注射器，即以右手固定穿刺针的方向和深度左手抽取血液至所需量
4.采血后迅速拔针，立即将针头斜面刺入软木塞或橡皮塞内，以免空气进入影响结果，若注射器内有气泡，应尽快排出。将注射器轻轻转动，使血液与肝素混匀，防止凝血，用无菌干棉签压迫穿刺点，力度以摸不到动脉搏动为准，按压10-15分钟。
注意事项：
1.动脉血气分析标本必须与空气隔绝。
2.标本采集后立即送检或置入4摄氏度冰箱内保存，但不宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PaCO2升高。
3.填写血气分析申请单时，要注明采血时间、体温、患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械呼吸的各种参数等。
4.拔针后局部用无菌棉签或纱布压迫止血，以免出血或形成血肿。
5.有出血倾向者慎用动脉穿刺法采集动脉血标本。
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