新瑞之声第二十九期特别开设肿瘤合并心血管疾病患者麻醉管理病例专场，本次会医院麻醉科冯艺教授担任主持，医院麻醉科张冉医师汇报两例精彩病例，特别邀请医院麻醉科朱江教授、首都医科医院麻醉科王古岩教授、医院耳鼻喉科张立红教授、医院心脏外科陈彧教授进行MDT多学科探讨。
01病例汇报
讲题：当喉癌遇上冠心病，何去何从？
讲者：张冉医师
病例1－病例摘要
患者，男性，62岁，身高cm，体重70kg
现病史：1月体检发现心电图ST段抬高，冠脉CTA提示前降支单支病变，完全堵塞；自诉无胸闷、胸痛、喘憋、头晕及黑矇等症状；声音嘶哑4年，喉镜检查发现右声带菜花样肿物，侵犯喉室及室带，前至前联合、后至劈裂，声带活动受限。
术前评估：活动耐量＞4代谢当量（MET）
实验室检查：血常规、生化基本正常；活化部分凝血活酶时间（APTT）39.9秒↑
心电图：陈旧性前间壁、前壁心肌梗死
冠脉CTA：左前降支近中段重度狭窄至闭塞可能，远端显影不佳
喉部CT：右侧声带局部增厚，右侧颈内动脉起始段钙化斑块处管腔中重度狭窄
手术经过及术后转归
先置入喉罩，在全麻下行气管切开进行喉癌手术；术后18天在单腔气管插管+封堵管下实现单肺通气，行小切口冠状动脉旁路移植术（CABG）。患者于心脏术后8天出院，未出现严重呼吸及心血管并发症。
病例2－病例摘要
患者，男性，72岁，身高cm，体重70kg
现病史：持续性声嘶伴喉异物感3月，无呼吸困难，无饮水呛咳，无咯血，无吞咽困难，无喉痛、耳痛。
既往史：高血压病15年，平素控制可。16年前行冠状动脉支架置入术，术后口服阿司匹林，后自行停药；有长期大量吸烟史。
术前评估：活动耐量＞4MET
实验室检查：血常规、生化、凝血功能基本正常心电图：大致正常
冠脉造影：左主干末端不光滑，前降支近段原支架内80%×10mm再狭窄，中段60%×15mm狭窄，对角支自开口%闭塞；回旋支开口不光滑，近段至远段50%~70%×20mm下孩子啊，钝缘支远段50%~50%×20mm狭窄，右冠近段50%×10mm狭窄，中段不光滑，远段50%~60%×25mm狭窄
喉部CT：右侧声门区占位，考虑喉癌，累及前联合
手术经过
右美托咪定+舒芬太尼镇静镇痛与颈丛神经阻滞辅助下行气管切开，患者血流动力学波动小，无不良记忆，在单腔气管插管+封堵管下实现单肺通气，行小切口CABG。术后转入重症监护病房（ICU）。术后第7天行喉癌手术，喉癌术后第10天出院，未出现严重呼吸及心血管并发症。
02MDT讨论
１
如何确定手术的优先级？
冯艺教授：耳鼻喉科医生、心脏外科医生在会诊时如何考虑喉癌手术与心脏手术的优先次序？张立红教授：我们会与心脏外科医生共同进行多学科讨论，评估患者的心脏情况，根据病情紧急程度来决定手术的先后顺序。陈彧教授：正如张立红教授所言，我们应当根据病情紧急性来判断肿瘤手术与心脏手术孰先孰后，肿瘤的发生发展决定患者的手术预后与生存年限，若患者的心脏情况比较稳定，可以先进行肿瘤手术，并根据手术结果来评估是否有再行心脏手术的必要。反之，则优先进行心脏手术，目前患者在微创、小切口的心脏手术后一周后即可进行肿瘤手术，这大大减少了传统心脏手术带来的创伤，避免了同期手术带来的冲突。这也是目前我院心脏外科秉持的原则。第一例患者尽管左前降支近中段重度狭窄至闭塞，但由于是陈旧性心肌梗死，心脏的稳定性更高，因而选择先做喉癌手术再行心脏手术。病例2中的患者冠脉支架内再狭窄，对角支完全闭塞，在行其他非心脏手术时心脏紧急事件的发生率较高，容易发生围术期心肌梗死，于是就选择先做心脏手术再行喉癌手术。王古岩教授：从麻醉角度来看，除了肿瘤进展、手术类型之外，手术所致的创伤大小也是是否进行手术的考量点之一，能否请张立红教授详细介绍以上两个病例的具体术式及操作？张立红教授：这两例患者均为声门型喉癌，并无淋巴结转移，术中无需进行颈部淋巴结清扫，术前先在局麻下行气管切开，而后进行了垂直半喉切除术，手术时间约为30分钟~1小时。冯艺教授：哪种喉癌分型容易导致肿物脱落，增加术中出血风险及气道管理困难？张立红教授：喉癌一般分为声门上型、声门型以及声门下型三种类型，其中声门型最常见，发生率高达80%~90%。此种类型的患者主要以声带病变为主，声带、室带、喉室有菜花样肿物。这两例患者肿物较小，并未对通气造成不利影响，只需进行半喉切除术，但是其他中晚期患者肿瘤较大，可以堵住声门，除声嘶以外还存在呼吸困难的症状，这些患者需要进行全喉切除术。由于麻醉插管可能造成肿物脱落，因此声门型喉癌建议进行气管切开而非麻醉插管。
2
心脏手术怎么做？
冯艺教授：当肿瘤合并心脏手术时，心脏手术如何进行？陈彧教授：喉癌是一种特殊的肿瘤类型，这给麻醉方式的选择带来了麻烦。这两例患者均在气管切开下进行了心脏手术，由于心脏手术的胸骨正中切口与喉癌手术的切口距离极近，一旦相通会造成严重纵膈感染，因此这两例患者都采用了小切口冠脉搭桥术，选择了远离喉部的肋间切口，但是这也增加了术野暴露和手术操作的难度。另外，该手术要求患者行单肺通气，但是气管切开患者的单肺通气较难实施，需要与麻醉科医生进行协商。
3
两次手术间隔时间是多少？抗凝选择及时间是多少？
陈彧教授：为减少抗凝等因素对心脏手术的干扰，第一例患者在喉癌手术后20天进行了心脏手术。第二例患者在心脏手术后7天进行了喉癌手术。张立红教授：耳鼻喉科医生对于手术时间并无特别需求，如果患者的心脏状态及凝血功能尚可，喉癌手术随时可以进行。陈彧教授：建议围术期用低分子肝素进行抗凝桥接，尽可能避免使用抗血小板药物。对于微创CABG而言，抗凝并非是重点问题，患者术后凝血功能会很快恢复，但是抗凝可能对气管切口有影响，因此第一例患者两次手术的间隔时间较长，第二例患者在搭桥后一周可以停止抗凝，顺利进行喉癌手术。张立红教授：围术期低分子肝素进行抗凝无需停药，可以进行喉癌手术。
4
针对不同的手术方案，麻醉科医生如何选择麻醉方式和气道管理方案？
王古岩教授：喉癌手术入路是经口还是其他方式？张立红教授：喉癌T1期患者可以行经口微创手术，T2期患者可以选择经口微创手术以及经颈部切口行喉切除术。据报道，肿瘤侵犯至前联合的喉癌患者进行经口微创手术的肿瘤复发率为30%，由于这两例患者均为肿瘤侵犯至前联合，就选择经颈部切口进行了喉切除术。王古岩教授：气管切开后的患者行气管插管难度较大，插管期间的刺激会导致血流动力学剧烈波动，因此我院一般不主动选择气管切开，而是选择经口气管插管。在此也提醒各位麻醉同道，气管切开患者行气管插管时应保证充分的镇静镇痛。张立红教授：经口微创手术的患者无需进行气管切开，但是这两例患者为垂直半喉切除，若不经气管切开，术后极易出现呼吸困难或窒息。张冉医师：由于第二例患者声门狭窄达40%~50%，经多学科探讨后并未选择喉罩+封堵管或气管插管行喉癌手术。术中由于患者的气管切开部分与隆突距离较短，左侧封堵管很难置入，术中还因漏气而临时调整了封堵管位置，由此看来，这类患者的气道管理是麻醉管理的难点。
5
如何评价神经阻滞在这类患者中的价值？如何促进此类患者的ERAS进程？
朱江教授：单独神经阻滞进行局麻是不够的，全麻是CABG的基石。王古岩教授：全麻复合神经阻滞更有利于患者的加速康复。切口局部浸润、硬膜外阻滞、神经阻滞等方式都可以改善患者的围术期镇痛，其中神经阻滞可以阻断疼痛信号在脊髓的传导，从而减少疼痛刺激带来的循环波动，有利于心脏病患者行非心脏手术，另外神经阻滞也可以减少手术中阿片类药物的使用，从而促进ERAS。冯艺教授：硬膜外阻滞的抗应激作用更强，神经阻滞+非甾体类抗炎药物的性价比更高，不过这两例患者都是冠心病搭桥手术，NSAID是禁忌的。综合考虑患者的获益，建议选择全麻复合神经阻滞方式。张冉医师：第二例患者心脏手术前进行了超声引导下的椎旁神经阻滞，舒芬太尼用量为20μg，围术期舒芬太尼总用量为μg，大大减少了术中阿片类药物的用量。
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专家寄语
冯艺教授：随着老龄化进程的加快，合并心血管疾病的肿瘤患者越来越多，多模式多学科的合作已经成为目前的工作规范，期待今后能再与各位专家进行多学科的病例研讨。
王古岩教授：感谢张冉医师分享的精彩病例，感谢张立红教授以及陈彧教授从外科视角对病例进行了深入解读。老年患者大多合并心血管疾病，麻醉科医生需要掌握更多心脏手术的麻醉管理知识、技术，锻炼基本功，类似的多学科病例讨论势在必行。
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《麻醉·眼界》杂志
