第期
作者：关峰*刘健孙瑄刘爱华
单位：医院
（*医院）
通讯作者刘爱华；关峰协助整理校对
导读
血流导向装置（PED）规格选择正确、PED近端和远端位置恰当、良好的血管贴壁性、尽量减少侧支血管覆盖、细心和轻柔的操作及置入后重塑技术是手术疗效的重要保障。本例巨大夹层动脉瘤载瘤动脉远近端血管相距较远、成角较大，微导丝支撑力小，通过夹层动脉瘤超选入载瘤动脉远端困难。需要微导丝及微导管准确塑性后使用“瘤内微导管成袢”技术将微导丝(管)输送至载瘤动脉远端。术中交换Phenom27微导管并输送至同侧大脑中动脉M2段远端。在Transend微导丝和Phenom27微导管的支撑下，同轴输送Catalyst中间导管。中间导管到位后，采用缓慢回撤方法将瘤内成袢的导管系统拉直并保持稳定，从而保障PED的顺利释放。
病情简介患者，女，32岁主诉：头晕2周余现病史：患者入院前2周余无明显诱因出现头晕，医院就诊发现颅内动脉瘤。无头痛，无恶心及呕吐，无一过性意识障碍，无癫痫发作。医院行MRA和CTA检查显示右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。未经任何系统治疗。今为求彻底诊治而来我院。门诊以“颅内动脉瘤”为诊断收入我科。患者自患病以来饮食可,睡眠可,二便如常,体重无明显变化。既往史、个人史、家族史：否认高血压病史。否认冠心病史及糖尿病史。否认精神病史，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认外伤史，输血史，否认过敏史，否认吸烟、饮酒史。神经系统查体：神经系统查体无阳性体征。辅助检查：MRA（-05-20，医院）：右侧大脑中动脉M1段可见10.9mm*15.8mm*6.8mm大小的不规则瘤样扩张，考虑为右侧大脑中动脉M1段动脉瘤伴M2段以远显影浅淡。CTA（-05-23，医院）：右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。其他脏器及血管功能评估：血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病*筛查阴性；新冠病*核酸检测阴性；心电图及胸片均正常。血小板凝集试验三项
CYP2C19基因检测
-05-20MR医院
-05-20MRA医院
-05-20MRA医院
-05-23CTA医院
术前诊断：右侧大脑中动脉M1段巨大夹层动脉瘤术前用药：
氯吡咯雷片75mgQd（7d）
阿司匹林肠溶片mgQd（7d）
阿托伐他汀钙片20mgQd（7d）手术方案：大脑中动脉夹层动脉瘤密网支架置入术手术指征：手术干预避免远期动脉瘤破裂风险手术风险：术中及术后动脉瘤破裂出血血管损伤导致血管夹层形成或血管闭塞急性支架内血栓形成穿支动脉闭塞术后动脉瘤残留手术过程
造影：右侧颈内动脉
动脉瘤3D重建
Synchro-14微导丝（0.in×cm）超选至M2段输送Echelon-10微导管就位后，撤出微导丝。
经Echelon-10微导管置入Transend微导丝（0.in×cm），微导丝超选至M3段。撤出Echelon-10微导管，经Transend微导丝同轴输送Phenom27微导管至M2段远端。
经Transend微导丝和Phenom27微导管同轴输送Catalyst中间导管跨过夹层动脉瘤至M1段远端。
Pipeline密网支架（4.0mm×35mm）分次释放在Catalyst中间导管内，逐步撤出Catalyst中间导管，利用Catalyst中间导管提供有力支撑，保障Pipeline密网支架释放形态，充分展开，顺利释放，两端锚定稳定。
动脉瘤栓塞完毕后，即刻造影显示载瘤动脉、分支血管以及远端血管血流通畅，动脉瘤腔内可造影剂滞留。
Cone-beamCT显示Pipeline密网支架位置及形态
手术材料AXSCatalyst中间导管0.in×cmSynchro-14微导丝0.in×cmTransend微导丝0.in×cmEchelon-10微导管45°TipShapePhenom27微导管cmPipeline密网支架4.0mm×35mm术者思考：
夹层动脉瘤由于其易破裂出血、形成血栓栓塞或占位效应，常伴有较高的致残率、致死率。开颅手术治疗此类动脉瘤具有很高的风险性，而血管内栓塞面临着的主要问题是动脉瘤复发，因此无论是开颅手术或者介入手术都具有较大的挑战。20世纪80年代末，颅内支架的出现使得重塑载瘤动脉的概念得以应用。血流导向装置是治疗颅内夹层动脉瘤的一项新技术。血流导向装置的应用意味颅内动脉瘤的治疗理念从单纯瘤内栓塞向血流导向、重建载瘤动脉的转变。血流导向装置治疗动脉瘤的机制同普通自膨式支架不同，普通自膨式支架是通过辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，防止弹簧圈逸入载瘤动脉，从而达到致密栓塞动脉瘤的作用，主要目的是瘤腔内的栓塞；而血流导向装置则是通过改变瘤内血流动力学的改变诱导瘤腔内血栓形成，同时促进瘤颈部内膜化，重建载瘤动脉及瘤颈部生理解剖，从而治愈动脉瘤，主要目的是血流导向作用。两者虽然都血流动力学作用和生物学效应，但是血流导向装置通过增加网丝密度使得其完全释放后载瘤动脉及瘤颈处金属覆盖率是普通支架的3～4倍，对血流动力学的改变作用明显高于普通支架，将载瘤动脉的血流导向远端血管，减少局部血流对动脉瘤的冲击，诱发动脉瘤内血栓的形成，同时促进支架表面内膜化重建载瘤动脉。
血流导向装置（PED）的应用需要操作技术和经验，总结为以下关键几点：(1)PED的规格选择必须根据3D-DSA准确测量的载瘤动脉直径来选择，若选择不当，会直接影响PED的贴覆效果及复发率。PED有不同型号规格，直径在2．5～5.0mm，每0.25mm一个规格,长度在10～35mm之间。选择的PED直径应该接近或者稍大于载瘤动脉直径，若选择PED直径过大，则在释放过程中支架容易变长，其实际金属覆盖率也会变化；若选择PED直径过小，则无法达到栓塞动脉瘤的目的。同样对于PED长度的选择也需要注意，一般需要PED释放后可覆盖动脉瘤瘤颈远端及近端各6mm以上，若选择PED长度过大，不仅增加到位及释放困难，而且释放后容易覆盖载瘤动脉其他分支血管开口的可能；若选择PED长度过小，则释放后无法完全栓塞动脉瘤且易发生支架移位等。此外，材料选择错误可能增加手术难度和并发症出现几率；(2)对于大型或夹层动脉瘤时，载瘤动脉远近端血管相距较远、成角较大，微导丝支撑力小，其通过瘤颈超选入远端载瘤动脉非常困难。常需要微导丝及微导管准确塑性后使用“瘤内微导管成袢”技术将微导丝(管)输送至远端载瘤动脉。本例巨大夹层动脉瘤交换Phenom27微导管并输送至同侧大脑中动脉M2段远端。在Transend微导丝和Phenom27微导管的支撑下，同轴输送Catalyst中间导管。中间导管到位后，可采用缓慢回撤方法将瘤内成袢的导管系统拉直，从而保障PED的顺利释放；(3)释放PED时需要微导管与输送导丝的相互配合，采用撤导管结合推导丝的方法使PED发生轻微摆动以良好贴壁(也称“摇尾巴”技术)。对于血管弯曲处，微导管应尽可能贴近血管的内弧侧，后再推送输送导丝(也称“居中推送”技术)，这样易于PED打开，使得支架充分贴壁。整个释放过程应该平缓、逐步、间断等待、释放摆动进行。在推送的过程中要防止推送导丝进入细小分支造成血管损伤，且推送速度太快或微导管撤退速度过慢会造成PED的压缩从而增大金属覆盖率及网孔密度，反之微导丝推送过慢或微导管撤退过快，造成PED的拉伸从而使得金属覆盖率降低及支架移位的可能。(4)PED释放成功后需要透视或行DynaCT确认支架与血管壁完全贴壁，若出现不完全贴壁或者扭结可用“J型”微导丝或者球囊扩张术将其充分打开。
PED栓塞虽然为颅内夹层动脉瘤的治疗提供了新的方法，但是目前报道的并发症还较高。常见并发症有：(1)缺血性并发症：缺血性脑血管事件是PED栓塞后最常见的并发症之一，包括装置内血栓形成及分支血管闭塞两方面。(2)出血性并发症：出血性事件是PED植入后最严重的并发症。(3)加重占位效应：对于颅内大型、巨大型以及夹层动脉瘤，置入PED后动脉瘤占位症状有所加重，特别是联合弹簧圈栓塞后。这可能同栓塞后瘤腔内血栓形成所继发的炎性级联反应有关，也可能为术后动脉瘤体积增大或瘤周水肿引起。(4)支架短缩或移位：支架短缩和移位可能导致灾难性后果。(5)其他并发症手术操作相关并发症，如颈内动脉海绵窦瘘形成等。总之，PED置入后避免并发症发生的因素有：PED规格选择正确、PED近端和远端位置恰当、良好的血管贴壁性、尽量减少侧支血管覆盖、细心和轻柔的操作及置入后重塑技术。
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专栏主编
刘爱华
主任医师教授
博导博士后导师
医院神经介入中心*支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等奖项7项，以第一作者或通讯作者发表国内外期刊论文篇（其中Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
