斑块内出血以及富含脂质的坏死核心被证明会增加斑块的易损性，其在缺血性心血管疾病的患者中更为普遍且增加卒中与冠脉事件的概率；然而斑块成分在亚临床动脉粥样硬化患者出现首次临床症状的作用的理解仍然有限。本研究发现颈动脉粥样硬化斑块中斑块内出血（intraplaquehemorrhage，IPH）是亚临床动脉粥样硬化患者首次卒中和冠脉事件（coronaryheartdisease，CHD）的独立风险因素。
——摘自文章章节
背景和目的
动脉粥样硬化斑块的面积及其伴随的血管狭窄在一直以来都是缺血性心血管疾病的研究热点。MRI等活体成像提示，斑块的易损性更多取决于斑块的成分而非斑块面积或血管狭窄程度；而斑块成分在亚临床动脉粥样硬化患者出现首次临床症状预测中的作用仍未被阐明。因此，AadvanderLugt教授团队进行了一项基于亚临床动脉粥样硬化人群的队列研究，旨在分析斑块成分与首次卒中、冠脉事件是否存在关联。研究成果发表在国际著名期刊JournaloftheAmericanCollegeofCardiology上。
研究方法
本前瞻性研究基于≥45岁人群，间隔为3~5年，内容包括颈动脉超声评估颈动脉内中膜厚度（IMT：检测血管壁间最大宽度）。自到年间，超声检测发现有名患者存在一侧或双侧颈动脉IMT宽度宽于2.5mm，他们接受进一步MRI检查。超声和MRI之间的中位时间为2.7个月（1.4—3.5月）。作者以标准化方案评估参与者斑块内出血（intraplaquehemorrhage，IPH）、富含脂质坏死核心（lipid-richnecroticcore，LRNC）、钙化情况、斑块大小以及血管狭窄度；所有参与者在年1月1日之前均接受了卒中与冠脉事件（coronaryheartdisease，CHD）的跟踪随访。此外通过问诊、体格检查与抽血详细收集患者心血管疾病危险因素与用药史。表1.患者的基线特征。包括性别、年龄、体重指数、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、服用降脂药物与降压药物和吸烟等因素。数值为百分比或平均值。排除不符合要求的研究对象后，最终有名患者纳入分析，主要终点事件为：发生卒中或冠脉事件、死亡、或是随访终止日期年1月1日。作者通过对连续变量进行studentt检验和对二分变量进行Chisquare检验，探讨了有资格进行颈动脉MRI检查但不在本次研究中的人与本次研究参与者在人群特征上的差异并记录斑块特征的共存情况。用Cox回归模型研究了独立斑块成分（IPH、LRNC、钙化）的存在与发生卒中和CHD的关系,并用类似的模型研究斑块大小与卒中和CHD的关系，并重新建立cox模型，同时输入各个因素以研究这些特征在发生卒中和CHD方面的相关性。通过采用KaplanMeier法和时序检验(log-rank)来比较参与者不同斑块成分间的卒中与CHD累积发病率，并以先前的cox回归模型研究了各因素斑块共存成分与发生的卒中和CHD间的关系。
研究结果
平均年龄72.3岁。平均最大斑块厚度为3.5毫米，18%的患者颈动脉狭窄程度＞30%，5.7%的患者颈动脉狭窄程度＞50%，1.3%患者为无症状闭塞。常见的斑块成分是钙化（80.6%）、LRNC（44.2%）与IPH(32,2%)。斑块共存成分分析显示，LRNC合并钙化占比最多（36.2%），同时合并三种成分的占比最少（17.3%）。卒中的发生率为7.9‰每年，CHD的发生率为13.6‰每年。卒中和CHD的随访率分别为95.2%以及94.9%。表3.斑块特征危险比。阐述了斑块特征与发生卒中和CHD间的关系。IPH与卒中以及CHD发病相关，且独立于心血管风险因素。并未发现钙化或LRNC与卒中及CHD发病相关。
将所有斑块特征数据输入同一个模型分析后，发现IPH与卒中（HR：2.46；95%CI：1.29-4.69）以及CHD（HR：2.11；95%CI：1.27-3.48）的发生仍有显著的相关性。斑块共存成分中，IPH合并钙化与卒中(HR：2.18；95%CI：1.18-4.05)、CHD(HR：1.65；95%CI：1.02-2.68）发生相关。而IPH合并LRNC仅仅与CHD的发生相关(HR：1.68；95%CI：1.01-2.77)。
图1.斑块成分与卒中、CHD累计发病率的Kaplan-Meier生存曲线。
根据存在（红线）或不存在（蓝线）3种不同斑块成分，卒中和CHD的累积发病率。IPH的患者有着更高的卒中与CHD累积发病率，而钙化与LRNC未见有影响。
最后作IPH与卒中以及CHD间的敏感性分析发现，双侧IPH的患者比起无IPH或是单侧IPH的患者更容易发生卒中和CHD(卒中：HR：4.37；[95%CI：1.86-10.24]，CHD：HR：2.20[95%CI：1.08-4.51])。
讨论与译者笔记
这项研究提示颈动脉斑块狭窄率低并不意味着没有风险。IPH作为无症状患者的颈动脉斑块稳定性评估有着重要意义，使用多种影像学方法，如MRI、超声以及CT来评估斑块性质有着不可替代的重要性。斑块内出血被认为是红细胞从功能失调的微血管漏出而引起，介导巨噬细胞进入斑块并产生一个高度反应性的微环境，从而引起新的不成熟微血管产生的恶性循环，译者认为它与斑块不稳定间的故事尚不止于此；在本研究中，IPH更是作为首次卒中与CHD的最重要的危险因素，它与不稳定斑块间的联系值得被再次深入探究。此外虽然本研究并未做出斑块坏死核心与钙化与首次卒中及CHD的关联性，前期有研究提示坏死核心的大小而不是有无影响斑块的稳定性；另一方面，传统观念认为斑块钙化能够增加斑块稳定性，而最近相关研究发现较小的、表浅的钙化能够协同IPH减弱斑块的稳定性。
研究结论
颈动脉粥样硬化斑块中IPH的存在是卒中和CHD的独立风险因素。这些发现表明IPH有望作为亚临床动脉粥样硬化人群的斑块易损性的标志物。审稿及组稿：海*医院血管外科吴鉴今医师编译：海*医院血管外科吴翼成研究生编辑：血管资讯Oliver
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