皮肤科医生程少为 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/201217/8505686.html颈部颈动脉是被医学专家研究最充分的人体解剖结构，颈动脉内膜切除术（CEA）是颈动脉粥样硬化重度狭窄的最安全有效的治疗方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。中国医院神经外科佟志勇教授在《头颈风暴》专栏中，通过对9个临床常见问题的解答就“颈动脉内膜切除术和围手术期超声”这一话题进行了全面的讲解。
哪些颈动脉硬化斑块需要手术切除
大部分颈动脉粥样斑块无需手术，仅达到症状性中度狭窄（50％～69％）或重度狭窄（70％～99％）的颈动脉硬化斑块需要手术切除（I级推荐，A级证据），前提是术者保证围手术期卒中或死亡率小于3％～6％，这对术者的手术经验有一定要求。该指征强调临床表现、颈动脉狭窄的程度和手术质量。其缺陷在于忽略颅外颅内侧支循环代偿程度的因素、动脉硬化斑块的稳定性因素和对认知功能的评估。临床中还会遇到颈内动脉闭塞的患者，大部分患者不需治疗，无症状者可保持随访并进行血管健康管理。若药物治疗仍复发缺血，考虑搭桥手术或复合手术方式治疗。
哪些颈动脉硬化斑块能够手术切除
手术中可暴露出的血管是颈部血管中能够手术切除的部分，即从颈总动脉中段到颈内动脉颈二椎体水平的颈动脉硬化斑块，和斑块的质地，颈动脉狭窄程度和是否闭塞无关。佟教授指出，对于患者年龄的无上限要求，患者身体可以耐受手术者均可接受CEA治疗，但手术患者的最低年龄不小于40岁，小于40岁的颈动脉狭窄者更多是由炎症或夹层引起的，而非粥样硬化，不适合接受CEA治疗。
由于心脑血管本是一类疾病，因此颈动脉狭窄的患者常常合并冠状动脉狭窄，这类患者的处理可选择分期手术（冠状动脉支架一个月后颈动脉内膜切除术）或同期手术（冠状动脉搭桥同期颈动脉内膜切除术），手术方式的选择可参照SYNTAX评分：≤22分冠状动脉支架一个月后颈动脉内膜切除术；≥33分冠状动脉搭桥同期颈动脉内膜切除术；23～32分者可选择冠脉支架或冠脉搭桥，可酌情选择分期或同期手术。
手术切除颈动脉硬化斑块的时机
对CEA手术时机的认识历史上是有一个发展过程的：年的观点是推荐发病后4～6周以后CEA。年，AHA指南中推荐发病两周内CEA（NASCET，ECST）。年，推荐发病48小时～7天（Ⅱa级推荐，B级证据）。由于手术技术的不断提升和影像学技术的不断发展，CEA的时间窗在不断缩短。CEA不推荐进行急诊手术（发病数天之内）或择期手术（发病两周以后），而推荐为限期手术（发病两周内），这对患者对脑卒中的预防效果和手术获益有显著影响（表1）。
表1.NASCET中患者CEA手术时间和5年预防脑卒中的效率
ARR：CEA比最佳内科治疗降低的脑卒中的绝对风险
NTT：为了减少5年内1个脑卒中患者发病，需要的CEA手术例数
CVA/：例CEA，5年内可以预防的脑卒中患者人数
Nil：未从CEA手术中获益
无症状性颈动脉狭窄的手术时机：年发表的ACST研究是目前世界上最大规模的这方面的血管外科研究。无症状性颈动脉狭窄患者（60％～99％）在诊断后一个月内接受CEA治疗，探究术后十年内使患者脑卒中风险下降多少，希望解决无症状颈动脉重度狭窄的CEA手术时机。研究结果建议确诊后一个月之内手术疗效更显著：一个月内手术组五年内同侧脑卒中发生率6.9％，十年内同侧脑卒中发生率13.4％；延期手术组五年内同侧脑卒中发生率10.9％，十年内同侧脑卒中发生率17.9％[1]。
DWI显示片状高信号的缺血性卒中患者通常在DWI高信号消失后，即4～6周手术。双侧颈动脉重度狭窄，两侧手术间一般间隔1～2个月。
如何切除颈动脉硬化斑块（CEA的流程）
1、切口，划开颈部皮肤、皮下组织。
2、胸锁乳突肌向外侧牵拉，打开颈动脉鞘，结扎、切断颈内静脉分支，暴露颈动脉。
3、阻断颈动脉。
4、切开颈动脉，确认颈动脉斑块，剥离斑块。
5、切除颈动脉斑块。主要针对颈内、颈总动脉斑块，对颈外斑块不追求完全切除。
6、清理残留斑块。
7、缝合颈动脉。
8、颈动脉补片缝合成形。
外科医生希望了解哪些斑块信息
1、颈动脉狭窄程度：颈内动脉，颈总动脉。2、颈动脉斑块范围：颈动脉分叉上、下多少毫米（颈内动脉内膜增厚的上界；颈总动脉轻度狭窄的下界）。3、切除斑块术中动脉到动脉栓塞风险：纤维帽完整性如何，是否存在溃疡、斑块内出血、漂浮血栓、漂浮纤维帽、泥沙样斑块等情况。如风险较高，术中要求操作轻柔，并尽早阻断颈内动脉远心端。
4、是否需要动脉外膜修补缝合：钙化斑块对颈动脉外膜的损伤程度。颈动脉外膜作为颈动脉最强韧的膜性组织术中需要保留，是维持颈动脉外形和防止术后动脉瘤的基础，如探测到钙化斑块严重损伤颈动脉外膜需考虑动脉缝合修补。
术中TCD和颈动脉超声监测
TCD监测的目的通常是监测（单/双侧）大脑中动脉血流变化，监测内容包括以下几方面。这些反馈对于手术操作非常关键，有助于术者不断提高手术技术水平，明显降低术中动脉到动脉栓塞和气栓的发生率。
1、是否有动脉到动脉栓塞。
2、选择性使用颈动脉转流管：指导升血压目标，评估转流管流量是否充足，评估转流管扭结。佟教授指出，经验总结TCD显示大脑中动脉均值流速下降超过50％，患者对缺血的耐受低，宜使用转流管。建立转流后颅内供血并未完全恢复，仍处于轻度缺血可耐受的范围，需要迅速完成手术重建血流，重建后血流达到最初的%，10分钟后恢复正常，理想过程中颅内血流有所上升但未过度灌注。
3、判断开通颈动脉后，是否过度灌注，指导降血压目标。
4、是否有气栓或血栓进入颅内。
5、是否出现颈动脉术中再狭窄或闭塞。
病例一：CAS术中保护伞滞留，TCD监测协助选择性使用颈动脉转流管（男性，73岁）
诊疗经过：缺血性脑血管病，右侧肢体TIA。右侧颈内动脉闭塞，左侧颈动脉重度狭窄伴钙化。右侧ICA闭塞，左侧颈动脉狭窄，双侧椎动脉狭窄。
医院植入左侧颈动脉支架，保护伞滞留。
转入我院检查CTA左侧颈动脉支架内滞留保护伞。
治疗方案：CEA，术中TCD监测，血管造影，准备颈动脉支架和人工血管置换的前提下复合手术。术中双侧TCD监测，压颈试验结果决定患者使用颈动脉转流管。
术中暴露颈动脉，取出保护伞。术后结果：术前患者出现部分失语和肢体障碍，术后1个月完全恢复。随访：术后8个月随访左侧颈动脉完全通畅。
病例二：症状性右侧颈内动脉闭塞，TCD监测判断开通颈动脉后，是否过度灌注，指导降血压目标（男性，53岁）
患者左侧肢体TIA。MRI、DWI示右侧大脑分水岭点状梗死。SPECT，右侧大脑血流下降20%。
治疗过程：接受复合手术开通闭塞右侧颈内动脉。CEA，拉栓（3次）；介入取栓（3次），PTA，CAS2枚。围手术期TCD监测。
术后2～5天过度灌注。控制血压，依赖超声检查结果判定血压控制目标。
手术结果：术后右侧颈内动脉通畅。
病例三：TCD监测确认CEA术中颈动脉狭窄（男性，75岁）
右侧颈内动脉后交通动脉瘤（未破裂）；右侧颈内动脉C2重度狭窄（无症状）；左侧颈动脉重度狭窄（症状）。
左侧CEA术中TCD监测，阻断颈动脉颅内血流明显下降，使用转流管。术后TCD监测：完成颈动脉缝合开放颈动脉后颅内血流流速达到基础值%，开放颈动脉后10分钟降为基础值74%。重新打开颈动脉，未见血栓形成，颈内动脉管腔较细，行补片成形术。再次开放颈动脉后颅内血流为基础值的%，10分钟后%，术后2小时仍为基础值的%。
术后复查颈动脉超声
术后颈动脉超声的复查包括短期之内的复查和长期随访。短期是指一个月内的复查，一般针对颈内动脉闭塞和颈动脉血栓形成的复查。长期随访主要关心的是颈动脉再狭窄。两年以内的再狭窄一般为内膜增生；两年以上的再狭窄多为硬化斑块。如何处理术后颈动脉再狭窄？
病例四：颈动脉支架术后11个月再狭窄的处理
CAS术后11个月颈动脉极重度再狭窄。
打开颈动脉，切除斑块，取出6/8mm锥形支架，支架直径大于颈内动脉直径。
支架内血栓形成，斑块内出血。
行左侧补片CEA，重新开通颈动脉。
术后结果：左侧补片CEA术后4个月颈动脉通畅。
病例五：颈动脉支架术后10年再狭窄的处理
CAS术后10年后，颅内缺血，颈动脉中度再狭窄。
支架和斑块取出后可见泥沙样不稳定斑块。
行右侧补片CEA。
脑血管病外科手术还有哪些超声需求
以下信息如果超声可以提供更多信息，对临床工作可能有更多帮助：
1、术中脑血管流量测量：脑血管重建时，希望测得术中脑血管血流变化，精确判断有赖于超声帮助。
2、动脉硬化或烟雾病颅内血管壁结构信息。
3、颅内动脉瘤壁结构信息：例如未破裂颅内动脉瘤的破裂风险，多发颅内动脉瘤哪个已经破裂等信息。
总 结1、术前超声评估：颈动脉狭窄程度，范围，斑块稳定性，动脉外壁损伤程度。2、术中TCD确认：转流，过度灌注，狭窄。3、术中超声确认：颈动脉血流，狭窄，闭塞。4、术后TCD评估：血压管理目标。5、术后超声确认：颈动脉再狭窄。6、其他超声需求：术中脑血管血流量，颅内动脉壁，颅内动脉瘤壁。参考文献
[1]HallidayA,HarrisonM,HayterE,etal.10-yearstrokepreventionaftersuccessfulcarotidendarterectomyforasymptomaticstenosis(ACST-1):amulticentrerandomisedtrial.Lancet.Sep25;():-84.
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