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作者：郭宗培冀新华霍飞燕
作者单位：
北京市红十字会急诊抢救中心
病例摘要
患者：女，74岁
主诉：突发右侧肢体功能障碍伴失语约4小时。
现病史：患者于-10-:30左右无明显诱因出现右侧肢体活动障碍伴失语，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，在家中未行特殊处理，为求诊治，家属急呼救护车送入我院，急诊给予完善相关检查及检验后，在急诊给予阿替普酶溶栓后以“急性脑梗塞”收入住院。患者自发病以来精神差，饮食差，睡眠差，无四肢抽搐，小便失禁一次，无大便失禁，近期体重无明显变化。
既往史：患者既往“高血压病”病史15年，血压最高达/mmHg，规律服用拜新同、美托洛尔等药物治疗，具体剂量不详。“冠心病、心房纤颤”病史12年，规律服用泰嘉治疗。
查体：BP：/mmHg。患者嗜睡状态，失语，精神差，查体欠配合。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力及肌张力正常。
入院检查
-10-31头颅CT、胸部CT
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1、双侧基底节区腔隙灶，脑白质变性，脑萎缩，请结合临床及病史，建议MRI检查。
2、双肺陈旧病灶，左肺大泡，双侧胸膜肥厚粘连。
头颅CTA/p>
1、双侧腔隙灶，脑萎缩，脑白质变性；建议MRI检查。
2、右侧大脑前动脉狭窄，左侧大脑中动脉远段分支稀少；请结合临床。
心电图：心房纤颤。
化验：葡萄糖8.10mmol/L。
急诊头颅CT：未见明显新发梗塞（-10-31）
术前诊断
左侧脑梗塞
左侧大脑中动脉M2远端闭塞
高血压3级（很高危）
冠状动脉粥样硬化性心脏病心房纤颤
头颅CTA所见：
拟定手术方案
超选择左侧大脑中动脉M2段动脉腔内血栓取出术
手术风险：
血栓脱落，梗塞加重。
支架内急性或亚急性血栓形成
穿支损伤，脑出血
狭窄部位不易通过，球囊扩张出现夹层
入路血管损伤等
手术记录
患者平车入手术室，静脉全麻成功后，常规消*铺巾，采用改良seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功，置入8F动脉鞘，经鞘送入泥鳅导丝，多功能导管携带8FGuiding到达左侧颈总动脉，超选入左侧颈内动脉，造影示左侧大脑中动脉M2远端闭塞，撤出黑泥鳅及多功能导管。Synchro-14微导丝携带AXSCatalyst6(史赛克)抽吸导管到达M1远端，再送入PROWLERSelectPlus微导管，微导丝小心超选入M2上干，跟微导管路图证实为真腔，撤微导丝，送入SOLITAIRE-AB-4-20取栓支架，支架释放满意，静置3分钟后，撤出取栓支架，可见少量红血栓，造影证实血管通畅。双斜位造影观察考虑该患者M2为三叉分型，再次如上过程，送入SOLITAIRE-AB-4-20取栓支架，支架释放满意，静置5分钟，撤出取栓支架，造影证实血管通畅。将Guiding导管撤回颈总动脉造影示左侧大脑中动脉及大脑前动脉前向血流通畅，mTICI分级3级，撤出导管，结束手术。行右股动脉血管内缝合（AbbottVascular），伤口加压包扎固定，上压迫器。术后即刻行头颅DynaCT检查，未见明显异常。
术中DSA所见：M2下干未见显影
SOLITAIRE-AB-4-20取栓支架完美释放，取栓后M2显影
该患者为M2三叉型，再次使用AB取栓中干
支架取栓M2中干
三支血管成功再通
术后造影证实，左侧大脑中动脉远端通畅，血管再通成功
手术材料
（1）8F血管鞘组
（2）泥鳅导丝
（3）多功能导管
（4）8FGuiding导管
（5）Synchro-14微导丝
（6）AXSCatalyst6(史赛克)抽吸导管
（7）PROWLERSelectPlus微导管
（8）SOLITAIRE-AB-4-20取栓支架
（9）血管缝合器（AbbottVascular）
术后情况
-双抗抗血小板治疗
-降脂稳斑、活血化瘀、营养脑细胞、改善循环、止咳化痰
-患者神志清楚，可发声，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力及肌张力正常。
-患者既往有房颤病史，继续给予控制房颤，并Holter跟踪。
术后下午复查头颅CT未见明显出血，术后第一天头颅核磁如下：
术后MRA
术者思考
患者既往长期心房纤颤病史，并自服单抗（泰嘉）治疗。本次左侧大脑中动脉M2段闭塞，术中证实为M2三叉型，上干完整，中干及下干闭塞，予以SOLITAIRE-AB4mm×20mm取栓支架进行分次取栓。Catalyst6(史赛克)抽吸导管配合PROWLERSelectPlus微导管释放取栓支架满意，且抽取导管跟进顺利，管头柔顺且可操控性高。
术后核磁证实，患者左额顶叶梗塞灶，静脉溶栓效果不佳，仍考虑为血管狭窄所致，予以M2段取栓后改善并挽救濒临死亡的缺血脑组织，为患者术后意识、语音、肢体的恢复提供帮助，极大的提高了生活质量。
这类患者术中血管评估尤其重要，该患者为三叉型M2，故认真评估，术中造影观察供血区域情况，及时予以取栓，术后阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗，保证颅内灌注，促进缺血组织的液体量，早期行高压氧联合治疗，患者效果满意，长期随访，注意复查。
作者简介
郭宗培
北京市红十字会急诊抢救中心
神经外科副主任，神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行*副主任。
擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长
北京冬奥会医疗专家组成员。
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