彭洋现在哪里就诊 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/7562/针对无症状颈动脉狭窄（ACS），若狭窄度小于70%，一般不需要支架治疗，那大于70%的严重狭窄呢？
在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，来自空*特色医学中心（医院）的石进教授，就这一热点问题做了精彩分享。
ACS的定义
目前定义尚不统一，「无症状」时间从既往3个月内至从未发生，症状区域可分为狭窄同侧或任何区域。
现比较公认的定义为既往6个月内无狭窄同侧区域的卒中或TIA。
诊断难点
1.症状轻没有在意：如认知改变、头晕等；
2.症状没有被感知：如睡眠；
3.症状被误认是其他疾病：如颈椎病；
4.非缺血症状被误诊；
5.有缺血症状但非责任病灶。
ACS的卒中风险
狭窄率为50%-80%，年卒中率为0.8%-2.4%；狭窄率大于80%，年卒中率为1.0%-5.0%；闭塞的ACS患者，年卒中率为2.0%-6.0%。
严重狭窄ACS患者的10年和15年的累计卒中发生率分别为10%和17%。
ACS治疗争议：药物、支架or内膜切除
20世纪末的3个有关ACS强化药物治疗（OMT）和CEA治疗的对比研究：VACS、ACAS、ACST-1。均显示CEA能降低相对50%的脑血管事件，确立了CEA在ACS治疗中的地位。
本世纪初开展了3个关于CEA和CAS治疗ACS的对比研究：SAPPHIRE试验、CREST-1试验及ACT-1试验。证实CAS和CEA在ACS治疗方面具有等效性。
然而，一些随机和非随机研究表明，在过去20年里，排除基础狭窄率的影响，强化内科治疗使ACS卒中率明显降低，狭窄同侧年卒中率仅为0.5%-1.0%。
与试验中CAS和CEA术后远期的狭窄同侧卒中率相当，因此认为强化内科治疗是ACS的最佳治疗方式。
目前关于OMT、CEA和CAS之间的争论并没有结果，多项比较三者疗效的研究正在或准备进行：SPACE-2试验、CREST-2试验、ECST-2试验、ACST-2试验、ACTRIS试验。
将来可能会给ACS治疗方式的选择提供更可靠的证据。
CAS在ACS治疗中的意义
ACS真的无症状吗？患者的脑灌注已下降。
而且，伴颈动脉狭窄即使服用抗栓药，首次卒中有44%为重度卒中，因此失去血管重建机会。试验研究及统计学分析结果并不等同于真实世界。
ACS虽然无症状但血管的狭窄度会进展，年进展率为4%-29%。
年欧洲血管外科协会公布指南：
1.影像学提示存在卒中高危风险；
2.围手术期并发症3%；
3.预期寿命5年；
4.狭窄程度60%-99%的ACS患者。
CAS可作为CEA替代治疗和手术高危风险人群的选择性治疗。
如何选择高危患者？
目前所有指南均以狭窄度作为CAS治疗的主要标准，但ACST-1试验和ACAS试验均证明在药物治疗组ACS患者卒中率与狭窄度无关。
因此，寻找ACS卒中高危的其他指标尤为重要。
1.斑块稳定性评估
低回声斑块的ACS患者30个月卒中发生率（4.1%）明显高于正常回声者（1.6%）。
高分辨超声显示3个以上微溃疡的ACS患者3年卒中发生率显著增高（18%vs2%）
脑血流中发现有一个以上微栓子者发生卒中的风险增加8倍。
高分辨磁共振显示的斑块内出血患者的卒中发生率增加4倍。斑块内存在大脂质坏死核心患者的卒中率增加6倍。
2.脑血流动力学评估
评估脑血流动力学的方法有直接法和间接法，包括血流量、压力差、CBF、CVR、TTP、MTT、CVR等。
CVR下降的ACS患者卒中发生率是CVR正常者的5倍。
3.颈动脉狭窄进展评估
颈动脉狭窄进展是卒中的重要危险因素，ECST试验对ACS患者进行8年随访，结果显示狭窄改善着，发生狭窄同侧卒中为0%，无变化者为9%，进展者为16%。
狭窄进展同侧年卒中发生率（2.6%）是无进展者（1.5%）的近2倍。
CAS治疗的发展方向
未来CAS若想在ACS治疗中占有一席之地，必须明确两大问题：
1.如何精准选择卒中高危患者；
2.如何尽可能降低CAS围手术期并发症。如果CAS风险为零，可解除所有的狭窄。
本文由王丽雅根据石进教授会上发言整理
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王弘
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