男，61岁。
主诉：突发左侧肢体无力3小时。
既往高血压，个人史和家族史无特殊。
NIHSS：8。
影像资料PART/02急诊CT
△头颅CT平扫：右侧壳核、岛叶和颞叶低密度，ASPECT_7。予以“爱通立”静脉溶栓约15分钟后，病情突然加重，意识障碍、呼吸困难和休克，予以气管插管和呼吸机辅助呼吸，以及药物抢救。急查头颈部CTA
△头颅CT平扫：右侧基底节和额颞叶大面积梗死。△头部和颈部CTA：右侧颈内动脉颅内段及其分支造影剂充盈显影较左侧淡，右侧大脑中动脉分支显影较左侧稀疏；右侧颈内动脉颅外段局部未见显影，提示极重度狭窄。△颈部CTA原始图像：主动脉夹层累及无名动脉、右侧颈总动脉和颈内动脉；红箭、橙箭和紫箭所指分别是主动脉、无名动脉和右侧颈总动脉假腔，*箭、蓝箭和白箭所指分别是主动脉、无名动脉和右侧颈总动脉真腔，假腔密度低于真腔；绿箭所指是主动脉夹层的内膜征，空红箭所指是右侧颈内动脉起始部狭窄真腔，右侧颈内动脉假腔几乎将真腔压迫闭塞（空*箭），近颅底层面可见右侧颈内动脉管腔造影剂充盈（空白箭）。△颈部CTA多平面重建图像：可见主动脉假腔由升主动脉延伸至无名动脉、右侧颈总动脉和颈内动脉（红箭），密度低于真腔。
此患者虽经积极抢救，但最终仍然死亡。简评
PART/031、主动脉夹层是死亡率极高的严重疾病，病情凶险，临床表现多样，起病时常伴有剧烈胸痛，部分患者为无痛性主动脉夹层。极少数情况下以脑卒中为首发症状，具有迷惑性，给诊断带来困难，并可能误导治疗。
2、此病例，急性脑卒中症状起病，CT排除出血，发病4.5小时内，符合指南推荐的经静脉溶栓指证，故急诊予以溶栓治疗。然而，溶栓后短时间内出现病情快速进展加重，最终由CTA明确了主动脉夹层累及弓上脑动脉的诊断。
3、在本病例，病理机制推测是：主动脉夹层累及右侧颈动脉，造成管腔严重狭窄，引发右侧前循环急性缺血；而后可能是主动脉夹层进展扩大，影响心脏，导致休克昏迷。
4、指南指出，对于已知或怀疑主动脉夹层脑梗死患者，静脉溶栓可能是有害的，不应使用。此患者是在静脉溶栓后病情快速加重，不能排除和静脉溶栓引发主动脉夹层扩大进展有关。
5、然而，一个难题是急诊绿色通道如何识别脑卒中可能是主动脉夹层所致，尤其是遇到无痛性主动脉夹层，或脑卒中已造成语言障碍时；毕竟多数情况下，急性脑卒中患者并不进行颈部CTA评估。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
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