年7月15日，伴随着终日不绝的梅雨，我院胰腺肿瘤MDT团队（胰腺外科、肿瘤内科、肝肿瘤外科、放疗科、介入科、病理科、内镜中心、医学影像科、核医学科、超声科等学科共同参与）利用午间12：15-13：30的休息时间，在15号楼3楼的多功能厅展开了第期胰腺肿瘤MDT讨论。
本次MDT主要为门诊病例，现报道其中2例如下
病例1患者C，男性，76岁，因“体检发现CA19-9升高2月”来诊。患者于2月前因体检时发现CA19-9升高（U/ml），医院就诊。检查上腹部增强MRI（-6-13）示：胰腺颈部恶性肿瘤可能大，大小约21mm。患者为求进一步诊治来我院就诊，我院门诊查胰腺周围CTA、CTV（-6-23）示：胰腺颈部MT可能，胰周血管未见侵犯，脾动脉起自肠系膜上动脉，近端动脉瘤。为行手术治疗及进一步评估收治入院。入院后查IgG4：6.72，IgG14.15，CA19-9：，CA；AFP、CEA、CA、CA均正常。进一步完善PET/CT提示胰颈部MT。患者无腹痛、腰背痛、纳差、消化不良等不适，自发病以来，纳可眠佳，二便如常，体重无明显变化。否认既往高血压史或糖尿病史。现为明确诊断及后续诊疗提请MDT讨论。
主诊医师、胰腺外科吴文川教授提出：老年男性患者，诊断考虑胰颈MT，虽无胰周血管累及，但患者存在重要血管变异，即：脾动脉起自肠系膜上动脉伴起始部动脉瘤。肿瘤位于该动脉瘤的前上方，虽有一定间隙，但能否有手术机会？围手术期是否需要优先处理血管瘤？故提请MDT讨论。
医学影像科姚秀忠教授阅片后认为：胰颈略低密度肿瘤伴远端胰管稍扩张，结合肿瘤标志物升高，首先考虑MT可能。但CT动脉相及延迟相肿瘤强化均高于胰腺实质，且中心强化低于周围，似与典型导管腺癌表现不符，神经内分泌肿瘤不能除外。建议进一步行胰腺增强MRI协助诊断。
血管外科史振宇教授认为：患者脾动脉根部血管瘤目前直径小于2cm，从血管外科角度并非必须干预，可予随访。但如切除胰腺肿瘤，手术中一旦破裂，不可控大出血可能极大。为提高手术安全性，可考虑先行介入下脾动脉瘤栓塞术。由于瘤体位于脾动脉发自肠系膜上动脉起始部，故拟同期放置肠系膜上动脉支架，以防附壁血栓脱落致小肠缺血坏死。术后单纯予阿司匹林抗血小板即可，围手术期可予低分子量肝素桥接。如术前不处理且瘤体远端离断脾动脉，则因流出道受阻，存在动脉瘤快速增大的风险，需密切随访。
胰腺外科匡天涛教授认为：胰颈肿瘤考虑MT可能大，故应尽可能手术切除以改善预后。但影像学往往低估肿瘤状态，动脉瘤瘤体周围炎症粘连难以分离也并非少见，应考虑到行介入手术后仍无法切除肿瘤的可能性。
病理科纪元教授指出:影像学表现似肿瘤血供相对丰富，结合患者IgG4明显升高，且IgG4/IgG比例亦增高，虽肿瘤标志物亦有增高，但应考虑IgG4相关自身免疫性胰腺炎（AIP）可能。是否可先行超声内镜下穿刺活检以明确诊断。
内镜中心张轶群教授表示：肿瘤虽然贴近血管，但超声引导下可避开血管，可考虑超声内镜下穿刺胰颈肿瘤。
胰腺外科吴文川教授总结：胰颈肿瘤贴近变异血管及血管瘤，术中破裂出血风险较大，且一旦破裂，由于贴近肠系膜上动脉起始部，故可能难以控制。术前处理动脉瘤虽可杜绝胰腺术中动脉瘤破裂出血的隐患，但介入手术亦有一定风险。另外，虽然目前诊断倾向MT，但AIP乃至神经内分泌肿瘤亦不能除外。综合各位讨论意见，目前有先行穿刺活检明确诊断、先行介入治疗再行胰腺手术及直接手术探查多种治疗方案。拟与患者家属充分沟通各种治疗方案的风险获益，讨论决定后续治疗。
病例2患者X，女性，63岁，因“胰腺神经内分泌肿瘤术后5年，复发术后2周”来诊。患者5年前因胰腺神经内分泌肿瘤于我院行胰体尾+脾切除术，病理为胰腺分化好的神经内分泌肿瘤，G2，Ki67指数10%，核分裂像不易找到；淋巴结转移（1/2）。术后未行治疗，定期随访。2月前复查CT发现肝脏多发转移、肾转移可能；PET报告增强CT所见病灶均未见明显糖代谢增高，考虑转移可能。2周前遂于我院行肝叶切除术+肝肿瘤射频+膈肌肿瘤切除，术后病理：（部分肝）神经内分泌肿瘤（8处），核分裂象2个/10mm2，Ki67指数约10%,结合病史，符合分化好的神经内分泌肿瘤，G2；另见1灶海绵状血管瘤。免疫组化：SSTR2(%+++)，SSTR5(%+)，CgA（5%+）,Syn(+),Ki-67(密集区10%阳性)，p53（10%+）。Rb(+).（膈肌种植灶）结合病史，同一病例形态及免疫组化结果，为分化好的神经内分泌肿瘤转移/累及（12灶）。患者一般可，纳可眠佳，二便如常，前次手术以来体重无明显改变。既往有胃巨大息肉史、高血压史、糖尿病史，目前自述空腹血糖控制尚可。现为拟定后续治疗方案提请MDT讨论。
主诊医师、肝肿瘤外科*成教授提出：患者既往曾因分化好的神经内分泌肿瘤G2于我院行胰体尾+脾切除术。因当时未见明显核分裂像，考虑肿瘤增殖活性较低。但结合我院MDT团队近年来经验，患者Ki-67已达10%，且存在淋巴结转移，复发、转移风险较高，如有条件应考虑术后辅助治疗。此次患者出现肝脏、膈肌多发种植转移，幸肿瘤负荷较小，已尽可能切除。先提请MDT讨论，并指导制订后续治疗方案。
病理科纪元教授介绍：复核标本，对比肝脏及膈肌切除肿瘤，结合免疫组化结果，除1灶为血管瘤外，其他均符合胰腺分化好的神经内分泌肿瘤表现。结合核分裂像及Ki-67指数，考虑分级为G2。本次标本中SSTR2、SSTR5均为阳性，故可考虑予长效生长抑素内分泌治疗。
胰腺外科吴文川教授提出：患者为分化好的神经内分泌肿瘤G2术后复发再次手术后，病理目前仍为G2，虽与原发灶存在异质性，但生物学行为仍相对较好。此次手术仅切除肝脏及膈肌转移灶，肾脏2灶可疑转移仍残留。虽然神经内分泌肿瘤减瘤手术亦可有显著临床获益，考虑患者一般情况良好，是否可参考分化差的神经内分泌癌给予化疗，以期进一步改善预后？
肿瘤内科周宇红教授表示：患者目前诊断明确，为胰腺神经内分泌肿瘤G2。结合SSTR表达及增殖活性，应予长效生长抑素治疗。虽然患者存在肿瘤残余可能，但总体肿瘤负荷仍较低，目前无化疗指证。考虑此次复发灶众多，局部可能存在一定播散，术后复发转移风险较大，结合神经内分泌肿瘤富血供的特性，可予联合抗新生血管治疗。
经MDT团队讨论，建议患者接受长效生长抑素联合抗肿瘤新生血管靶向治疗。
1个多小时的时间转瞬即逝，讨论结束后，主诊教授们又忙碌地向患者和家属们交代病情并提出后续的治疗建议。疫情虽然已得到控制，但目前尚未完全平息，大家的日常生活工作及患者的就诊也还有许多不便之处。然而，医院胰腺肿瘤MDT团队将与大家共克时艰，一如既往地遵循一切为了病人的宗旨，为相关患者提供专业、个性化的诊疗服务。
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